Behandling af type 2-diabetes med medicin, folkemedicin og diæt

Behandlingen, der er ordineret til diagnose af type 2-diabetes (som i modsætning til type 1-diabetes ikke er insulinafhængig) foreskriver et bredt udvalg af metoder, der består af alternative opskrifter og medicin. Hovedvægten er på livsstilsændringer med hensyn til diæt. Medicinsk praksis viser, at denne terapeutiske tilgang ofte giver positive resultater, forudsat at patienten samvittighedsfuldt opfylder alle anbefalingerne.

Hvad er type 2-diabetes

Type 2-diabetes er en endokrin sygdom, hvor en overtrædelse af følsomheden for virkningen af ​​insulin forekommer i vævene i kroppen. Den høje produktivitet af pankreatiske ß-celler, der er provokeret af sygdommen, udtømmer cellernes ressource, insulinproduktionen begynder at falde, hvilket fører til behovet for dets injektion. Sygdommen begynder ofte efter 40 år. Begyndelsen af ​​sygdommen er kun forårsaget af intravitale sundhedsforstyrrelser og er ikke afhængig af genetiske lidelser. De fleste patienter har et forhøjet kropsmasseindeks..

Behandling

Diabetes refererer til de slags sygdomme, der er behandlet, i hvilke identifikationen af ​​sygdommens årsag spiller en vigtig rolle. På baggrund af lægemiddelterapi er en forudsætning omstrukturering af patientens livsstil, især med hensyn til afvisning af dårlige vaner. Forbruget af fødevarer med et højt glykemisk indeks (evnen til at øge blodsukkeret) skal reduceres. Det generelle behandlingsregime for diabetes hos mænd, kvinder, børn og ældre er omtrent det samme.

Det anbefales at reducere niveauet af animalsk fedt, enkle kulhydrater i din diæt. Måltider skal være regelmæssige og i små portioner. Det er nødvendigt at lave en idé om energiomkostningerne i løbet af dagen og, afhængigt af dette, planlægge kalorieindholdet i fødevarer. Med en stillesiddende livsstil, bør du ikke spise en skål suppe og en pande kartofler med kød, skyllet ned med sød te. Lægemidler bør ikke overses, hvis de ordineres. Viser fysisk aktivitet i form af jogging eller svømning..

De vigtigste mål for terapi

Behandlingen begynder med brugen af ​​et lægemiddel og skiftes gradvist til flere og derefter om nødvendigt til insulin. Den komplekse terapi af type 2-diabetes er designet til at ramme sygdommen fra flere retninger:

  1. Terapi bør forbedre insulinproduktionen og kompensere for diabetes.
  2. Det er nødvendigt at opnå et fald i graden af ​​insulinresistens i kropsvæv.
  3. For at bremse syntesen af ​​glukose og dens absorption fra mave-tarmkanalen i blodet.
  4. Bring blodlipider til det normale (dyslipidæmi).

Behandling af type 2-diabetes uden medicin

Det er fordelagtigt for farmaceutiske virksomheder at støtte opfattelsen af, at kroniske diabetikere bør tage insulininjektioner og tage sukker-normaliserende medikamenter hele livet. Men insulin og "kemi" har deres bivirkninger. Derfor bliver kur uden medicin stadig mere relevant. Flere metoder til medikamentfri terapi er kendt:

  1. Skift til lav-kulhydratholdige diæter og forøgelse af måltiderne.
  2. Phytoterapi-opskrifter, der sigter mod at bringe planter og rødder, der reducerer sukkerniveauet så meget som muligt i kosten.
  3. Akupunktur. Regulerer insulinproduktionen, forbedrer blodtællingen.
  4. Træning hjælper med at forbrænde blodsukkeret.

Fysioterapi

Brugen af ​​forskellige fysiske faktorer (lys, stråling, varme og andre) har bevist medicinsk effektivitet. Følgende metoder praktiseres:

  1. Elektroforese Gennem huden introduceres medikamenter i kroppen, der har en terapeutisk effekt på kroppen. Diabetikere ordinerede elektroforese med magnesium.
  2. Magnetterapi. Ved hjælp af specielt udstyr udsættes bugspytkirtlen for et magnetfelt..
  3. Iltning. Metoden er at injicere ilt i et specielt kammer. Effektiv ved hypoxi hos diabetikere.
  4. Plasmaferese. Det er en blodrensning. Indikeret til diabetikere med nyresvigt, septisk beruselse.
  5. Ozonterapi Under terapi øges cellernes permeabilitet for glukose, blodsukkeret falder.

Fysiske øvelser

Fysioterapi giver dig mulighed for at forbrænde overskydende glukose i blodet, reducere kropsvægt, øge blodgennemstrømningen til musklerne. Ved diabetes kan lægen muligvis anbefale øvelser:

  1. Gå på plads: hæv knæene højt, marsjer på plads i 2-4 minutter.
  2. Trin: stå lige op, armene ned. Gå derefter tilbage med din venstre fod, mens du løfter dine hænder og indånder på samme tid. Derefter udånder, sænk dine hænder, tag et jævnt standpunkt.
  3. Vipper: stå lige op, skiftevis røre ved tæerne.

Folkemedicin

Diabetes har været kendt siden oldtiden, og traditionel medicin har udviklet mange måder og opskrifter til at bekæmpe sygdommen. Folkemedicin mod type 2-diabetes:

  1. Brændenælde: hæld frisk plukkede blade med kogende vand og lad stå i 8 timer, sil og konsumere et kvarter kop tre gange om dagen før måltiderne.
  2. Hestehal: at opsamle stilkene, hæld kogende vand og kog i 5 minutter. Insister i to timer. Tag et halvt glas to gange om dagen før måltiderne.
  3. Mælkebøtte rod: bryg to spiseskefulde tørrede rødder med 0,5 liter kogende vand og lad stå i 4 timer. Tag et halvt glas før måltider to gange om dagen. Behandling af type 2-diabetes mellitus med folkemiddel bør udføres efter konsultation af en læge.

Behandling af type 2-diabetes mellitus med medicin

En læge hjælper dig med at finde effektive sukkersænkende medikamenter til behandling af type 2-diabetes baseret på sygdommens sværhedsgrad og tilstedeværelsen af ​​komplikationer hos patienten. Populære lægemiddelgrupper er:

  1. Sulfonylurinstofpræparater - Glimepiride, Chlorpropamid. De stimulerer udskillelsen af ​​pancreashormon og mindsker insulinresistensen i perifert væv..
  2. Biguanides - Metformin øger følsomheden i levervæv og muskler over for insulin, hvilket fører til vægttab, forbedret fedtstofskifte.
  3. Derivater af thiazolidinedion - Troglitazone, Rosiglitazone. De øger aktiviteten af ​​insulinreceptorer og reducerer glukose.
  4. Alfa-glukosidaseinhibitorer - Acarbose, Miglitol, forstyrrer absorptionen af ​​kulhydrater i mave-tarmkanalen, reducerer hyperglykæmi.
  5. Dipeptidyl peptidase-hæmmere - Sitagliptin, forårsager en stigning i følsomheden af ​​pancreasceller.

Medicin for type II diabetes mellitus

A. Ametov, leder af afdelingen for endokrinologi og diabetologi, RMAPO, Den Russiske Føderations sundhedsministerium

Under navnet ikke-insulinafhængig diabetes mellitus (NIDDM) eller type II diabetes mellitus kombineres et antal heterogene sygdomme i kulhydratmetabolismen. Blandt det samlede antal patienter med diabetes mellitus udgør personer med NIDDM 85-90%.

Moderne fremskridt, der gjorde det muligt at forstå patofysiologien for NIDDM og dens mange komplikationer, at udvikle nationale træningsprogrammer for læger inden for primærpleje, medicinske specialister såvel som patienter med diabetes mellitus.

Et af de nyeste begreber om oprindelsen af ​​NIDDM bekræfter et fald i insulinsekretion samt et fald i dets aktivitet både på periferien og i leveren. Hos patienter med moderat hyperglykæmi er hoveddefekten et fald i insulinfølsomhed observeret ved niveauet af perifert væv, hovedsageligt i musklerne. Hvorimod en stigning i glukogenese og en stigning i leverproduktion og glukosefrigivelse er forbundet med en gradvis stigning i fastende glukose.

Naturligvis kan terapeutiske virkninger, herunder vægttab ved kalorirestriktion, træning, adfærdsændring, anvendelse af sulfonylurinstoffer, biguanider og insulinbehandling, endda normalisere i relativt kort tid mange af de defekter, der er ansvarlige for metaboliske ændringer i NIDDM.

Specielt bemærkes er forholdet mellem NIDDM og fedme. Risikoen for at udvikle NIDDM er fordoblet i nærvær af grad I fedme, fem gange i tilfælde af moderat fedme og mere end 10 gange i grad III fedme.

Risikoen for at udvikle NIDDM øges fra to til seks gange i nærvær af diabetes hos forældre eller nærmeste pårørende.

På nuværende tidspunkt er det genetiske grundlag for NIDDM ikke i tvivl. Desuden skal det bemærkes, at genetiske determinanter i NIDDM spiller en større rolle end i IDDM.

Ifølge en af ​​de førende eksperter i patogenesen af ​​NIDDM, Ralph de Fronzo, forekommer NIDDM som et resultat af ubalance mellem følsomhed over for insulin og insulinsekretion. Talrige undersøgelser om dette spørgsmål har vist, at det tidligste tegn på NIDDM er en krænkelse af kroppens evne til at reagere på insulin.

På nuværende tidspunkt er det umuligt at helbrede NIDDM, men sygdommen kan håndteres og leve et fuldt liv i mange år med at opretholde arbejdsevne og trivsel. De vigtigste mål for behandlingen af ​​NIDDM er at opnå god metabolisk kontrol, især at eliminere symptomerne på hyperglykæmi og dyslipidæmi; forebyggelse af akutte komplikationer; forebyggelse af sene vaskulære komplikationer.

For at nå disse mål er det nødvendigt at uddanne patienter om korrekt opførsel, organisere korrekt ernæring, motion, eliminere stress, ordinere medicin, herunder alfa-glucosidase-hæmmere (glucobai, miglitol), sulfonylurinstoffer, biguanides insulin.

Kun en integreret tilgang kan bidrage til forebyggelse af sene komplikationer af NIDDM, samt opretholde evnen til at arbejde og forbedre livskvaliteten for patienter.

NIDDM Drug Administration

Lægemiddelbehandling bør ordineres til en patient med NIDDM, hvis det ikke er muligt at opnå et godt eller tilfredsstillende niveau af glycemia-kontrol ved hjælp af en kombination af diæt og motion.

Hvad man skal vælge: orale hypoglykæmiske lægemidler eller insulin?
Det farmakologiske alternativ afhænger af følgende faktorer:

  • sygdommens sværhedsgrad (graden af ​​hyperglykæmi, tilstedeværelsen eller fraværet af dens kliniske symptomer;
  • patientens tilstand (tilstedeværelse eller fravær af samtidige sygdomme);
  • patientpræferencer (hvis han er velinformeret om den bestemte anvendelse, de forventede terapeutiske og mulige bivirkninger);
  • patient motivation; patientens alder og vægt.

Nye terapeutiske muligheder dukkede op med opdagelsen af ​​alfa-glucosidaseinhibitorer, der bremser absorptionen af ​​kulhydrater i tyndtarmen. Acarbose-pseudotetrasaccharid - glucobai (Bayer, Tyskland) - en effektiv alfa-glukosidasehæmmer, det bremser absorptionen af ​​glukose i tyndtarmen, forhindrer en betydelig postprandial stigning i blodsukker og hyperinsulinæmi.

Indikationer for acarboseterapi for NIDDM er dårlig glykæmisk kontrol i kosten; "Fejl" i behandlingen af ​​sulfonylureaderivater (PSM) hos patienter med et tilstrækkeligt niveau af insulinsekretion; dårlig kontrol med metforminbehandling; hypertriglyceridæmi hos patienter med god diætglykæmi; alvorlig postprandial hyperglykæmi med insulinbehandling; insulindosisreduktion hos insulinforbrugende patienter.

Behandlingen begynder med en dosis på 0,05 g tre gange om dagen. Yderligere, om nødvendigt, kan dosis øges til 0,1 g, derefter til 0,2 g tre gange om dagen. Den gennemsnitlige dosis acarbose er 0,3 g. Det anbefales at øge dosis af lægemidlet med et interval på 1-2 uger. Tabletterne skal tages uden at tygge med en lille mængde væske umiddelbart før måltiderne.

Acarbose er især effektiv med hensyn til monoterapi hos patienter med NIDDM med lavt fastende blodsukker og høj postprandial glycæmi. Kliniske studier viste et fald i fastende glycæmi med 10%, efter et måltid - med 20-30 faldt niveauet af glyceret hæmoglobin med 0,6-2,5% efter 12-24 ugers behandling.

Vores erfaring med brug af acarbose hos patienter med diabetes mellitus har vist et markant fald i postprandial glycæmi fra 216 ± 4,4 til 158,7 ± 3,9 mg%, glykoliseret hæmoglobin fra 10,12 ± 0,20 til 7,95 ± 0,16%, kolesterol - med 9,8% af de originale og triglycerider - med 13,3%.

En vigtig terapeutisk virkning af acarbose er et fald i postprandial hyperinsulinæmi og blod triglycerider. Værdien af ​​denne kendsgerning er stor, da lipoproteiner mættet med triglycerider hos patienter med NIDDM forværrer insulinresistensen og er en uafhængig risikofaktor for udvikling af åreforkalkning. Fordelen med lægemidlet er fraværet af hypoglykæmiske reaktioner, hvilket er især vigtigt hos ældre patienter.

Af bivirkningerne ved indtagelse af acarbose, oppustethed, diarré, øget transaminaseaktivitet, kan nedsat serumjern bemærkes.

Den vigtigste kontraindikation for brug af acarbose er en sygdom i mave-tarmkanalen. Derudover anbefales lægemidlet ikke til patienter med gastroparese på grund af autonom diabetisk neuropati..

Derivater af sulfonylurinstoffer og acarbose. Med utilfredsstillende glykæmisk kontrol under behandling med sulfa-medicin anvendes oftest kombinationen af ​​den maksimale dosis glibenclamid og acarbose i en dosis på 0,3 mg pr. Dag. Acarbose ændrer ikke farmakokinetikken for glibenclamid. Kombinationen af ​​PSM / acarbose reducerer den gennemsnitlige daglige glycæmi med 10-29%, niveauet af HbAlc med 1-2%.

Insulin og acarbose. Hos insulinbrugende patienter med ISDI blev forbedring i indikatorer og en reduktion i dosis af eksogent insulin overbevisende vist på baggrund af kombinationsterapi med insulin / acarbose. Alfa-glukosidaseinhibitorer er især effektive i tilfælde, hvor postprandial hyperglykæmi ikke kontrolleres ved mono-insulinbehandling..

De vigtigste indikationer for indgivelse af sukkerreducerende sulfonylurinstofpræparater er: mangel på kompensation for kulhydratmetabolisme hos en patient med nydiagnosticeret NIDDM på baggrund af diætterapi og rationel fysisk aktivitet;

NIDDM hos mennesker med normal eller overvægt i tilfælde, hvor kompensation for kulhydratmetabolisme blev opnået med udnævnelsen af ​​insulin højst 20-30 enheder. Per dag.

Egenskaberne, der ligger til grund for valget af PSM, er intern antidiabetisk styrke; hastighed på begyndelse af handling; handlingens varighed metabolisme og udskillelse; positive og negative bivirkninger; patientens alder og mentale tilstand.

For korrekt anvendelse af PSM-præparater skal det huskes, at PSM ikke er effektiv hos patienter med signifikant eller fuldstændigt tab af bugspytkirtel-b-cellemasse; af stadig uklare årsager viser PSM ikke hos nogle patienter med NIDDM deres antidiabetiske virkning; PSM erstatter ikke diætterapi, men supplerer kun den (behandling med sulfonylurinstoffer er ineffektiv, hvis kosten ignoreres).

Kontraindstillinger for udnævnelsen af ​​PSM er insulinafhængig diabetes mellitus, pancreas-diabetes; graviditet og amning; ketoacidose, precoma, hyperosmolær koma; dekompensation på baggrund af infektionssygdomme; overfølsomhed over for sulfonamider; disponering for svær hypoglykæmi hos patienter med svær lever- og nyrepatologi; større operation.

Relative kontraindikationer er cerebral åreforkalkning, demens, alkoholisme.

PSM's handlingsmekanisme

Derivater af sulfonylurinstoffer har en sukkersænkende virkning på grund af pancreas- og ekstrapancreatisk virkning.

Den bugspytkirtlevirkning består i at stimulere frigivelsen af ​​insulin fra b-cellen og styrke dens syntese, gendanne antallet og følsomheden af ​​b-celle-receptorerne for glukose. Sulfanilamider udøver deres insulinotropiske virkning ved at lukke ATP-afhængige calciumkanaler, hvilket igen fører til depolarisering af celler, calciumioner i b-cellen og øget insulinsekretion. Sulfanilamider binder til receptorlignende strukturer på b-cellen.

Ekstra-bugspytkirtlen handling af PSM.

Sulfonylurinstofpræparater binder intensivt (mere end 90%) til proteiner, metaboliseres af leveren og udskilles af nyrerne eller tarmen. Der er markante forskelle i absorption, metabolisme og eliminering mellem repræsentanter for denne gruppe af lægemidler.

Narkotika, der ændrer handlingen med PSM.

Karakterisering af sukkerreducerende sulfa-medikamenter

I medicinsk praksis anvendes sulfonylurinstofpræparater af I- og II-generation til opnåelse af den hypoglykæmiske virkning. Generationer I-præparater har et stort antal bivirkninger, mens generation II sulfanilamider har en mere udtalt hypoglykæmisk effekt i minimale doser og medfører færre komplikationer. Sammenligningsegenskaber ved lægemidlerne er vist i tabel 2.

Det afgørende kriterium ved valg af en dosis til alle orale hypoglykæmiske lægemidler er niveauet af glycæmi, hovedsageligt på tom mave og 2 timer efter spising. For mere effektivt at reducere postprandial glycæmi anbefales sulfonylurinstofpræparater, at de tages 30 minutter før et måltid. De fleste lægemidler ordineres traditionelt 2 gange om dagen..

Virkningsvarigheden afhænger ikke kun af halveringstiden, men også af den ordinerede dosis - jo mere medicin gives i en dosis, jo længere er perioden med et fald i koncentrationen i plasma og jo længere er det.

Normalt tolereres sulfonamidhypoglykæmiske lægemidler godt, hyppigheden af ​​bivirkninger er lav.

"Sekundær fiasko" i behandlingen med sulfonylurinstofpræparater udvikler sig hos 5-10% af patienterne om året.

Hvad er grundlaget for "sekundær fiasko"? Til dato er der tre grupper af årsager.

  1. Årsagerne til patienten selv er overspisning og vægtøgning, nedsat fysisk aktivitet, stress, samtidige sygdomme, dårlig kontakt med en læge.
  2. Årsagerne til behandlingen er utilstrækkelige PSM-doser, nedsat følsomhed over for PSM på grund af deres langvarige brug, nedsat absorption af lægemidlet på grund af hyperglykæmi, mislykket kombination med andre lægemidler.
  3. Årsagerne forbundet med sygdommen er et yderligere fald i massen af ​​b-celler, en stigning i insulinresistens.

De vigtigste determinanter for tabet af respons på terapi er tilsyneladende faktorer, der er forbundet med NIDDM i sig selv..

De første biguanider blev syntetiseret som derivater af guanidin og blev godkendt til brug i 1920'erne. De mest anvendte i 60-70'erne var sådanne moderne lægemidler fra denne gruppe som phenformin, buformin og metformin.

Over tid blev imidlertid forholdet mellem udviklingen af ​​livstruende mælkesyreacidose og præparater fra biguanidgruppen (hovedsageligt phenformin, silubin og buformin) opdaget og bevist, hvilket førte til en kraftig begrænsning og endda forbud mod deres anvendelse til behandling af NIDDM. Men ønsket om at forbedre resultaterne af behandlingen af ​​patienter med type II diabetes mellitus tvang i de tidlige 90'ere til at overveje holdningen til brugen af ​​disse lægemidler, især metformin, i klinisk praksis.

Egenskaber ved den kemiske struktur af metformin bestemmer forskellene i dette lægemiddel med hensyn til farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber fra andre biguanider, især phenformin og buformin. Først og fremmest henviser dette til risikoen for mælkesyreacidose, der observeres ved brug af metformin i højst 0,0-0,084 tilfælde pr. 1000 mennesker om året.

Derudover har den udtalte antihyperglykæmiske virkning, fraværet af risikoen for hypolycæmi og de mindre bivirkninger af metformin åbnet for store muligheder for dets anvendelse på nuværende tidspunkt..

Mekanismen til den antihyperglykæmiske virkning af metformin er for det første at reducere insulinresistens (IR) på niveauet af perifert væv (fedt og muskel) og leveren ved at forstærke og forstærke virkningen af ​​insulin, øge affiniteten af ​​insulinreceptorer, gendanne nedsatte post-receptorsignaloverførselsenheder og øge antallet insulinreceptorer i målceller, for det andet til reduktion af glukoseproduktion i leveren ved at øge levercellefølsomheden over for insulin, forøge glycogensyntesen og reducere glycogenolyse; reduktion af glukoneogenese, aktivering af laktatmetabolisme samt øget glukoseanvendelse som et resultat af anaerob glycolyse, bremser absorptionen af ​​glukose i mave-tarmkanalen og øger den anaerobe glukoseudnyttelse i tarmen.

Yderligere effekter af metformin inkluderer lipidsænkende virkninger hos både individer med type II diabetes mellitus og dem med fedme, arteriel hypertension og dyslipidæmi (sænkning af kolesterol forekommer på grund af blokering af nøglenzymer i dens syntese, et fald i LDL med et gennemsnit på 28%), en stigning HDL-koncentration med 28%, et fald i niveauet af CLSK, inhibering af lipolyse i fedt og muskelceller, en stigning i fibrinolyse, hvilket reducerer risikoen for trombose samt et fald i kropsvægt på grund af den svage anorexigeniske effekt af slankekur.

Bivirkninger, når man tager biguanider, kan være udviklingen af ​​mælkesyre acidose; dyspeptiske fænomener i form af diarré, kvalme, opkast, anoreksi, metallisk smag i munden osv.; hudreaktioner (kløe, rødme, allergisk udslæt). Metforminintolerance observeres i gennemsnit hos mindre end 5% af patienterne.

Kontraindikationer for udnævnelsen af ​​biguanider er nedsat nyrefunktion på grund af den mulige ansamling af lægemidlet og en øget risiko for mælkesyreacidose; eventuelle hypoxiske tilstande (hjerte-kar-svigt, luftvejssvigt, anæmi med forskellige oprindelser, akutte infektionssygdomme osv.); en historie med mælkesyre acidose; alkoholmisbrug, som ledsages af en midlertidig stigning i kroppens niveau af laktat; leversygdomme (cirrhose, kronisk eller aktiv hepatitis osv.); graviditet og amning; abdominal og andre omfattende kirurgiske operationer; type I diabetes.

Mulig kombinationsterapi

Metformin + lægemidler fra PSM-gruppen. Denne kombination giver dig mulighed for at påvirke den forskellige patogenese af type II diabetes mellitus: den sukkerreducerende effekt øges både på tom mave og postprandial; hyperinsulinæmi falder; niveauet af lipider i blodet normaliseres; glukosetoksicitetseffekten falder.

Resultaterne af UKPDS og SWIDICH-studier har imidlertid vist, at kombinationen af ​​metformin med sulfonylurinstofpræparater korrelerer med den højeste risiko for død af patienter som følge af hjerte-kar-sygdomme. Årsagerne til dette mønster er endnu ikke fastlagt og kræver yderligere undersøgelse..

Metformin + insulinbehandling. Denne kombination bidrager til et større fald i blodsukkeret og forbedrer den glykæmiske profil, giver dig mulighed for at reducere den dosis insulin, der er nødvendig for at opnå diabetes mellitus-kompensation, giver dig mulighed for at opnå god diabeteskompensation uden en markant stigning i kropsvægt.

Insulinbehandling er stadig det mest kontroversielle aspekt af behandlingen af ​​patienter med NIDDM. Dette skyldes på den ene side manglen på et samlet koncept vedrørende etiologi og patogenese af NIDDM og den igangværende debat om placeringen af ​​den primære defekt - på insulinsekretionsniveau eller dets aktivitet på det perifere niveau, om det er logisk at behandle overvægtige og hyperinsulinemiske patienter med insulin; på den anden side fraværet af kriterier for at garantere effektiviteten af ​​denne type terapi.

Ikke desto mindre er der situationer, hvor det er let at tale om behovet for at ordinere eksogent insulin i lang tid eller midlertidigt.

Langvarig insulinbehandling er indikeret, når: der er kontraindikationer for udnævnelsen af ​​sulfonylurinstoffer og biguanider; primær eller sekundær resistens over for sukkerreducerende sulfanilamid-medikamenter; alvorlige sene komplikationer af diabetes (høj grad af retinopati, svær perifer neuropati, især dens smertefulde form, progressiv nefropati).

Målet er at opnå et passende niveau af glycæmi, der bestemmes under hensyntagen til patientens alder, samtidige sygdomme, risikoen for insulinbehandling.

Indikationer for midlertidig insulinbehandling til NIDDM er kirurgiske indgreb ledsaget af generel anæstesi; samtidig kortikosteroidbehandling; alvorlig sygdom, ledsaget af feber, samtidige sygdomme eller stress, hvilket fører til en stigning i kontrainsulære hormoner og behovet for insulin; malabsorption på grund af langvarig brug af orale hypoglykæmiske lægemidler; behovet for at opnå normale blodsukkertal med tydelige tegn på insulinmangel (polyuri, tørst, vægttab) eller symptomer på alvorlig neuropati.

I henhold til den europæiske konsensus om diabetes, skal insulin ordineres "ikke for tidligt og ikke for sent" for at undgå hyperglykæmi-relaterede symptomer og sene komplikationer af diabetes, som er forårsaget af en kronisk ubalance i kulhydrat-, lipid- og proteinmetabolisme.

Ved glycemia større end 15,0 mmol / l er insulin altid ordineret. I andre tilfælde kræves evaluering af mange egenskaber, der er relevante for patienten, inden spørgsmålet om brugen af ​​insulin er løst.

Disse egenskaber er: kropsvægt (normal, overvægt og stabil, voksende overvægt); livsprognose; tilstedeværelsen, arten og sværhedsgraden af ​​mikro- og makrovaskulære komplikationer eller neuropati; svigt i tidligere behandling; tilstedeværelsen af ​​alvorlige samtidige sygdomme, hvori insulinbehandling er forbundet med en høj risiko.

Overvågning af diabetes og løbende terapi

Selvkontrol er grundlaget for vellykket behandling, forebyggelse af dekompensation og komplikationer af diabetes.

Selvkontrolsystemet inkluderer: viden om patienter med træk ved kliniske manifestationer og behandling af sygdommen; diæt kontrol; overvågning af glycæmi, glukosuri og kropsvægt; korrektion af hypoglykæmisk terapi.

Udviklingen af ​​et selvovervågningssystem er i dag et af de vigtige elementer i behandlingen af ​​diabetes og forebyggelse af dets komplikationer. Svingninger i niveauet af glycæmi afhænger af mange grunde. Følelser, ikke planlagt fysisk anstrengelse, fejl i kosten, infektioner, stress - dette er faktorer, som ikke kan forudses og tages i betragtning. Under disse omstændigheder er det næsten umuligt at opretholde kompensationstilstanden uden selvkontrol..

Patienten skal være i stand til og i stand til at undersøge blodsukkeret før og efter at have spist, under fysiske aktivitetsbetingelser og en usædvanlig situation, analysere subjektive fornemmelser, evaluere resultaterne og træffe den rigtige beslutning, hvis korrektion af hypoglykæmisk behandling er nødvendig.

Moderne enheder til selvovervågning - glucometers - giver dig mulighed for at få en sukkeranalyse på sekunder og i næsten enhver situation. Den seneste generation af glucometers kan sammenlignes i nøjagtighed med laboratorieanalysatorer, det er dog let at bruge og kompakte.

Selvovervågning af patienter med diabetes giver et højt uddannelsesniveau i årsager og virkninger af diabetes, terapeutiske foranstaltninger. Dette er kun muligt, hvis der er et veletableret og veludviklet system til uddannelse af patienter i ambulante og ambulante faciliteter til diabetisk pleje. Organisering af "skoler til diabetespatienter" og træningscentre er et nødvendigt led i håndteringen af ​​denne kroniske sygdom.

Kun omfattende behandling af patienter med NIDDM ved hjælp af diætterapi, tilstrækkelig fysisk anstrengelse, lægemiddel sukker sænkende terapi og selvovervågningsmetoder kan hjælpe med at forhindre sene komplikationer af diabetes, bevare arbejdsevnen og forlænge patienternes levetid.

Kombinationsterapi med orale hypoglykæmiske midler til behandling af type 2-diabetes

Type 2 diabetes mellitus (DM) er en kronisk, progressiv sygdom, der er baseret på perifer insulinresistens og nedsat insulinsekretion. Med type 2-diabetes, resistens af muskel, fedtvæv og levervæv

Type 2 diabetes mellitus (DM) er en kronisk, progressiv sygdom, der er baseret på perifer insulinresistens og nedsat insulinsekretion. Med diabetes type 2 er muskel-, fedt- og levervæv resistente over for insulin.

Muskelvævinsulinresistens er den tidligste og muligvis genetisk bestemte defekt, som er langt foran den kliniske manifestation af type 2-diabetes. Muskelglykogensyntese spiller en afgørende rolle i insulinafhængig glukoseoptagelse både ved normal og type 2-diabetes. Imidlertid er nedsat glykogensyntese sekundær for defekter i glukosetransport og phosphorylering..

Krænkelse af virkningen af ​​insulin i leveren er kendetegnet ved fraværet af dets hæmmende virkning på glukoneogeneseprocesser, et fald i glycogensyntese i leveren og aktivering af glycogenolyseprocesser, hvilket fører til en stigning i produktionen af ​​glukose i leveren (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988).

En anden forbindelse, der spiller en betydelig rolle i udviklingen af ​​hyperglykæmi, er modstandsdygtigheden af ​​fedtvæv over for virkningen af ​​insulin, nemlig modstand mod insulinets antilipolytiske virkning. Insulins manglende evne til at hæmme lipidoxidation fører til frigivelse af en stor mængde frie fedtsyrer (FFA). En stigning i FFA-niveauer inhiberer glukosetransport og phosphorylering og reducerer glukoseoxidation og muskelglykogensyntese (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).

Insulinresistensstilstanden og en høj risiko for at udvikle diabetes type 2 er karakteristisk for personer med visceral snarere end perifer distribution af fedtvæv. Dette skyldes de biokemiske egenskaber ved visceralt fedtvæv: det reagerer svagt på den antilipolytiske virkning af insulin. En forøgelse i syntesen af ​​tumor nekrose faktor blev observeret i visceralt fedtvæv, hvilket reducerer aktiviteten af ​​tyrosinkinasen i insulinreceptoren og phosphorylering af proteiner i substratet i insulinreceptoren. Hypertrofi af adipocytter i abdominal type fedme fører til en ændring i konformationen af ​​insulinreceptormolekylet og forstyrrelse af dens binding til insulin.

Insulinresistens er en utilstrækkelig biologisk reaktion fra celler på insulinets virkning med dens tilstrækkelige koncentration i blodet. Vævinsulinresistens vises længe før udviklingen af ​​diabetes og påvirkes af genetiske og miljømæssige faktorer (livsstil, diæt).

Så længe pankreatiske ß-celler er i stand til at producere nok insulin til at kompensere for disse defekter og opretholde tilstanden af ​​hyperinsulinæmi, vil hyperglykæmi være fraværende. Når ß-celle-reserver imidlertid er opbrugt, forekommer en tilstand af relativ insulinmangel, som manifesteres af en stigning i blodsukker og en manifestation af diabetes. I henhold til resultaterne af undersøgelser (Levy et al., 1998) forekommer der hos patienter med type 2-diabetes, der kun er på diæt, 5-7 år efter sygdommens begyndelse et signifikant fald i ß-cellers funktion, mens vævsfølsomhed over for insulin praktisk taget ikke er ændrer sig. Mekanismen for et progressivt fald i ß-cellefunktion er ikke fuldt ud forstået. Et antal undersøgelser indikerer, at et fald i ß-celle regenerering og en stigning i apoptosefrekvens er en konsekvens af genetisk bestemte lidelser. Eventuelt bidrager overdreven sekretion af insulin i den tidlige periode af sygdommen til døden af ​​β-celler eller samtidig overdreven sekretion af amylin (et amyloid polypeptid syntetiseret med proinsulin) kan føre til ø-amyloidose.

Ved type 2-diabetes observeres følgende defekter ved insulinsekretion:

  • tab eller signifikant fald i den første fase af glukoseinduceret insulinsekretion;
  • nedsat eller utilstrækkelig stimuleret insulinsekretion;
  • krænkelse af den pulserende sekretion af insulin (normalt er der periodiske udsving i basalinsulin med perioder på 9-14 minutter);
  • øget sekretion af proinsulin;
  • reversibelt fald i insulinudskillelse på grund af glukose og lipotoksicitet.

Taktikken for behandling af type 2-diabetes bør sigte mod at normalisere de patogenetiske processer, der ligger til grund for sygdommen, dvs. reducere insulinresistens og forbedre ß-cellefunktion.

Generelle tendenser i behandlingen af ​​diabetes:

  • tidlig diagnose (på tidspunktet for nedsat glukosetolerance);
  • aggressiv behandlingstaktik rettet mod tidlig opnåelse af glycemia-målværdier;
  • primær anvendelse af kombinationsterapi;
  • aktiv insulinterapi for at opnå kompensation for kulhydratmetabolisme.

Moderne kriterier for kompensation af type 2-diabetes, foreslået af International Diabetes Federation European Region i 2005, tyder på at fastende glycæmi er under 6,0 mmol / L og 2 timer efter at have spist under 8 mmol / L, glyceret HbA1c-hemoglobin under 6,5%, normolipidæmi, blodtryk under 140/90 mm RT. Art., Kropsmasseindeks under 25 kg / m 2. UKPDS-resultater førte til den konklusion, at risikoen for at udvikle og udvikle komplikationer af type 2-diabetes og prognosen for sygdommen er direkte afhængig af kvaliteten af ​​den glykæmiske kontrol og niveauet af HbA1c (I. M. Stratton, A. L. Adler, 2000).

Der er i øjeblikket ikke-farmakologiske og farmakologiske metoder til korrektion af insulinresistens. Ikke-farmakologiske metoder inkluderer en kalorifattig diæt, der sigter mod at reducere kropsvægt og fysisk aktivitet. Vægttab kan opnås ved at følge en kalorifattig diæt, der indeholder mindre end 30% fedt, mindre end 10% mættet fedt og mere end 15 g / kg fiber om dagen, samt med regelmæssig træning.

Patienter kan anbefales regelmæssig aerob fysisk aktivitet med moderat intensitet (gå, svømning, fladski, cykling), der varer 30-45 minutter fra 3 til 5 gange om ugen, samt ethvert gennemførligt sæt fysiske øvelser (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Træning stimulerer insulinuafhængig glukoseoptagelse, mens øvelsesinduceret stigning i glukoseoptagelse er uafhængig af insulinhandling. Derudover er der under træning et paradoksalt fald i insulinniveauer i blodet. Optagelse af muskelglukose stiger på trods af et fald i insulinniveauer (N. S. Peirce, 1999).

Diæt og fysisk aktivitet danner grundlaget, som behandlingen af ​​alle patienter med type 2-diabetes bygger på, og er en nødvendig komponent i behandlingen af ​​type 2-diabetes - uanset typen af ​​hypoglykæmisk terapi.

Lægemiddelterapi ordineres i tilfælde, hvor diæter og øget fysisk aktivitet i 3 måneder ikke tillader at nå målet med behandlingen. Afhængigt af virkningsmekanismerne er orale hypoglykæmiske lægemidler opdelt i tre hovedgrupper:

    forbedring af insulinudskillelse (sekretogener):

- forlænget virkning - derivater af sulfonylurinstoffer af 2. og 3. generation: glycoslid, glycidon, glibenclamid, glimeperid;

- kort handling (prandiale regulatorer) - glinider: repaglinid, nateglinide;

- thiazolidinedioner: pioglitazon, rosiglitazon;

  • forebyggelse af intestinal kulhydratabsorption: α-glucosidase-hæmmere.
  • Oral antidiabetisk monoterapi påvirker kun et af forbindelserne i patogenesen af ​​type 2-diabetes. Hos mange patienter giver denne behandling ikke tilstrækkelig langvarig kontrol af blodsukkerniveauet, og der er behov for kombinationsterapi. Ifølge UKPDS-resultaterne (R. C. Turner et al., 1999) var monoterapi med orale hypoglykæmiske lægemidler efter 3 år fra behandlingsstart kun effektiv i 50% af patienterne og efter 9 år kun hos 25% (fig. 1). Dette fører til en voksende interesse for forskellige behandlingsregimer..

    Kombinationsterapi udføres i tilfælde af svigt i monoterapi med det første sukkersænkende lægemiddel, der er ordineret i den maksimale dosis. Det anbefales at bruge en kombination af lægemidler, der påvirker både sekretion af insulin og følsomheden af ​​perifert væv over for insulin.

    Anbefalede lægemiddelkombinationer:

    • sulfonylurinstofderivater + biguanider;
    • sulfonylureaderivater + thiazolidindioner;
    • glinider + biguanider;
    • ler + thiazolidindioner;
    • biguanider + thiazolidindioner;
    • acarbose + ethvert sukkerreducerende medikament.

    Som resultaterne af undersøgelserne viste, overstiger den højeste reduktion i glycosyleret hæmoglobin under kombinationsterapi med to orale lægemidler ikke 1,7% (J. Rosenstock, 2000). Yderligere forbedring i kompensation for kulhydratmetabolisme kan opnås ved anvendelse af en kombination af tre lægemidler eller ved tilsætning af insulin.

    Taktikken med at ordinere kombinationsterapi er som følger.

    • Oprindeligt, øges dosis til maksimalt under monoterapi med det første sukkersænkende medikament.
    • Hvis terapi er ineffektiv, skal du tilføje et lægemiddel fra en anden gruppe til det i en gennemsnitlig terapeutisk dosis.
    • Med utilstrækkelig effektivitet øger kombinationerne dosis af det andet lægemiddel til det maksimale.
    • En kombination af tre lægemidler er mulig, hvis de maksimale doser af de foregående doser er ineffektive.

    I mere end 30 år har sulfonylurinstofpræparater besat det vigtigste sted i behandlingen af ​​type 2-diabetes. Virkningen af ​​medikamenter i denne gruppe er forbundet med øget insulinsekretion og øgede niveauer af cirkulerende insulin, men med tiden mister de deres evne til at opretholde glykæmisk kontrol og ß-cellefunktion (J. Rachman, M. J. Payne et al., 1998). Metformin er et lægemiddel, der forbedrer vævets følsomhed over for insulin. Den vigtigste virkningsmekanisme af metformin er rettet mod at eliminere insulinresistensen i levervævet og reducere overskydende glukoseproduktion i leveren. Metformin har evnen til at undertrykke glukoneogenese ved at blokere enzymerne i denne proces i leveren. I nærværelse af insulin øger metformin perifer udnyttelse af muskelglukose ved at aktivere insulinreceptor-tyrosinkinase og translokation af GLUT4 og GLUT1 (glukosetransportører) i muskelceller. Metformin øger anvendelsen af ​​glukose fra tarmen (forbedrer anaerob glykolyse), som manifesterer sig i et fald i glukoseniveauet i blodet, der strømmer fra tarmen. Langvarig brug af metformin har en positiv effekt på lipidmetabolismen: det fører til et fald i kolesterol og triglycerider i blodet. Metformins virkningsmekanisme er antihyperglykæmisk og ikke hypoglykæmisk. Metformin reducerer ikke glukoseniveauet i blodet under det normale niveau, og der er derfor ikke nogen hypoglykæmiske tilstande med metformin monoterapi. Ifølge flere forfattere har metformin en anorektisk effekt. Hos patienter, der får metformin, observeres et fald i kropsvægt, hovedsageligt på grund af et fald i fedtvæv. Den positive virkning af metformin på de fibrinolytiske egenskaber hos blod på grund af undertrykkelse af plasminogenaktivatorinhibitor-1 blev også påvist..

    Metformin er et lægemiddel, hvis administration signifikant reducerer den samlede frekvens af makro- og mikrovaskulære diabetiske komplikationer og påvirker forventet levealder hos patienter med type 2-diabetes. En UK-prospektiv undersøgelse (UKPDS) viste, at metformin reducerer dødeligheden fra diabetesrelaterede årsager med 42% fra diagnosetidspunktet, den samlede dødelighed med 36% og forekomsten af ​​diabetiske komplikationer med 32% (IM Stratton, AL Adler et al., 2000).

    Kombinationen af ​​biguanider og sulfonylureaderivater synes rationel, fordi det påvirker begge patogenese-forbindelser af type 2-diabetes: det stimulerer insulinsekretion og øger vævets følsomhed over for insulin.

    Hovedproblemet i udviklingen af ​​kombinerede præparater er valget af komponenter, der har den ønskede biologiske virkning og har sammenlignelig farmakokinetik. Det er vigtigt at overveje den hastighed, hvormed komponenterne forlader tabletten for at opnå den optimale blodkoncentration på det rigtige tidspunkt..

    Den nyligt frigivne glucovans-tablet, hvis effektivitet og sikkerhed er blevet undersøgt godt i omfattende, godt planlagte kliniske forsøg..

    Glucovans er et kombinationstabletpræparat, der inkluderer metformin og glibenclamid. I øjeblikket præsenteres to doseringsformer af lægemidlet i Rusland, der indeholder i 1 tablet: metformin - 500 mg, glibenclamid - 5 mg og metformin - 500 mg, glibenclamid - 2,5 mg.

    Der er visse tekniske vanskeligheder ved at kombinere metformin og glibenclamid i 1 tablet. Glibenclamid er dårligt opløseligt, men absorberes godt fra opløsningen i mave-tarmkanalen. Derfor er farmakokinetikken for glibenclamid stort set afhængig af dens doseringsform. Hos patienter, der fik mikroniseret og den sædvanlige form af glibenclamid, var den maksimale koncentration af lægemidlet i blodplasma signifikant forskellige.

    Glucovans-produktionsteknologi er unik (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): glibenclamid i form af partikler med en strengt defineret størrelse distribueres jævnt i matrixen af ​​opløseligt metformin. Denne struktur bestemmer hastigheden for frigivelse af glibenclamid i blodbanen. Når du tager glucovans, vises glibenclamid hurtigere i blodet, end når du bruger glibenclamid som en separat tablet. Tidligere opnåelse af en topkoncentration af glibenclamid i plasma, når du tager glukovaner, giver dig mulighed for at tage medicinen sammen med mad (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Værdierne for den maksimale koncentration af glibenclamid, når man tager det kombinerede lægemiddel og monoterapi, er de samme. Farmakokinetikken for metformin, der er en del af glukovaner, adskiller sig ikke fra metformins farmakokinetik, der er tilgængelig i form af et enkelt lægemiddel.

    Undersøgelsen af ​​glukovans effektivitet blev udført i grupper af patienter, som ikke opnåede tilstrækkelig glykæmisk kontrol under monoterapi med glibenclamid og metformin (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Resultaterne af en multicenterundersøgelse viste, at de bedste resultater blev opnået i grupper af patienter, der tager glucovans. Efter 16 ugers behandling faldt HBa1c og fastende plasmaglukoseværdier i gruppen af ​​patienter, der tog glucovaner med et forhold mellem metformin + glibenclamid 500 mg / 2,5 mg, henholdsvis med 1,2% og 2,62 mmol / l, med et forhold mellem metformin + glibenclamid 500 mg / 5 mg med 0,91% og 2,43 mmol / L, mens disse indikatorer i gruppen af ​​patienter, der tog metformin, kun faldt med 0,19% og 0,57 mmol / L og i gruppen af ​​patienter under anvendelse af glibenclamid, henholdsvis 0,33% og 0,73 mmol / l. Desuden opnåedes en højere effekt af det kombinerede præparat med lavere endelige doser af metformin og glibenclamid sammenlignet med dem, der blev anvendt i monoterapi. Så for et kombineret præparat var de maksimale doser af metformin og glibenclamid 1225 mg / 6,1 mg og 1170 mg / 11,7 mg (afhængigt af dosisformen af ​​lægemidlet), mens med monoterapi var de maksimale doser af metformin og glibenclamid 1660 mg og 13,4 mg På trods af en lavere dosis antidiabetika, giver den synergistiske interaktion mellem metformin og glibenclamid, anvendt i form af en kombinationstablet, et mere markant fald i blodsukkeret end monoterapi..

    På grund af det hurtigere indtag af glibenclamid fra det kombinerede lægemiddel i blodet under behandling med glukovaner opnås en mere effektiv kontrol af glukoseniveauet efter måltider sammenlignet med monoterapi med dets komponenter (S. R. Donahue et al., 2002).

    En retrospektiv analyse viste også, at glucovaner mere effektivt reducerer HbA1c end den kombinerede anvendelse af glucophage og glibenclamid. Resultaterne af undersøgelsen viste, at når man overførte patienter fra den kombinerede anvendelse af glucophage og glibenclamid til glucovans, blev der observeret et signifikant fald i HbAlc-niveau (i gennemsnit 0,6%), og effekten var mest markant hos patienter, der havde et initialt niveau af HbA1c> 8%. Det blev også vist, at glucovans muliggjorde mere effektiv kontrol af postprandial glycæmi end den kombinerede anvendelse af glibenclamid og metformin (S. R. Donahue et al., 2003).

    Indikation for udnævnelse af glucovans er: type 2-diabetes hos voksne med ineffektiviteten af ​​tidligere monoterapi med metformin eller glibenclamid, samt erstatning af tidligere behandling med to lægemidler: metformin og glibenclamid. Kontraindikationer for udnævnelse af metformin og glibenclamid er også kontraindikationer for udnævnelse af glukovaner.

    De største problemer med hensyn til tolerance over for glucovaner som et kombineret præparat indeholdende glibenclamid og metformin er symptomer på hypoglykæmi og bivirkninger fra mave-tarmkanalen. Reduktion af dosis antidiabetika hjælper med at reducere forekomsten af ​​bivirkninger. Hyppigheden af ​​hypoglykæmi og dyspeptiske lidelser hos patienter, der ikke tidligere har modtaget tabletter med sukkerreducerende lægemidler, når de tog glucovaner, var signifikant lavere end ved monoterapi med glibenclamid og metformin. Hos patienter, der tidligere fik metformin- eller sulfonylurinstofpræparater, var hyppigheden af ​​disse bivirkninger ved indtagelse af glucovans generelt den samme som ved monoterapi med dets individuelle komponenter. Oftere blev symptomer på hypoglykæmi under behandling med glibenclamid (både monoterapi med lægemidlet og i kombineret form) observeret hos patienter med et initialt HbA1c-niveau under 8,0 mmol / L. Det blev også vist, at hos ældre var der ingen stigning i hyppigheden af ​​hypoglykæmi i behandlingen af ​​glukovaner.

    Dårlig overholdelse af lægens anbefalinger er en af ​​de største hindringer for en vellykket behandling af patienter med forskellige patologier, herunder type 2-diabetes. Resultaterne af adskillige undersøgelser viser, at kun en tredjedel af patienter med type 2-diabetes mellitus tilstrækkeligt overholder den anbefalede terapi. Behovet for at tage flere lægemidler på samme tid påvirker patientens overholdelse af alle lægens anbefalinger og påvirker kvaliteten af ​​behandlingen væsentligt. En retrospektiv analyse af data om 1920 patienter blev overført, overført fra oral monoterapi med metformin eller glibenclamid til samtidig administration af disse lægemidler eller til det kombinerede lægemiddel metformin / glibenclamid. Resultaterne af undersøgelsen viste, at blandt patienter, der tog det kombinerede lægemiddel, blev behandlingsregimet observeret meget oftere end blandt patienter, der blev overført til samtidig anvendelse af metformin og glibenclamid (henholdsvis 77% og 54%). Når man straks overførte patienter fra monoterapi til et kombinationsmiddel, begyndte de at tage en mere ansvarlig holdning til overholdelse af behandlingen (fra 71 til 87%).

    Glukovaner taget med mad. Dosis af lægemidlet bestemmes af lægen individuelt for hver patient - afhængigt af glyceminiveauet. Typisk er den indledende dosis 1 tablet glucovans 500 / 2,5 mg pr. Dag.

    Ved udskiftning af den tidligere kombinationsbehandling med metformin og glibenclamid, er den indledende dosis 1-2 tabletter på 500 / 2,5 mg, afhængigt af tidligere doser af monoterapi. Dosis korrigeres hver 1-2 uge efter behandlingsstart, afhængigt af glukoseniveauet. Den maksimale daglige dosis er 4 tabletter glucovans 500 / 2,5 mg eller 2 tabletter glucovans 500/5 mg.

    For tiden er kombinerede præparater med en fast dosis metformin og sulfonylureaderivater udviklet og anvendes aktivt (tabel 1). Et af disse lægemidler er en glibomet, som er en kombination af glibenclamid (2,5 mg) og metformin (400 mg). Indikation for brug af lægemidlet er type 2-diabetes med ineffektivitet i diætterapi eller monoterapi med orale hypoglykæmiske lægemidler. Den anbefalede indgivelse af lægemidlet inkluderer i begyndelsen en enkelt dosis på 1 tablet pr. Dag med måltider med en gradvis trinvis valg af dosis. Den optimale dosis betragtes som en 2-gangs indtagelse af 1 tablet. Den maksimale daglige dosis er 4 tabletter - 2 tabletter 2 gange om dagen. Glibomet er det første kombinerede sukkerreducerende lægemiddel, der er registreret i Rusland. Resultaterne af kliniske studier har vist sin høje effektivitet, sikkerhed, fremragende tolerance og brugervenlighed hos patienter med type 2-diabetes (M. B. Antsiferov, A. Yu. Mayorov, 2006). Derudover viste det sig, at den gennemsnitlige daglige dosis af hvert substrat, der udgør præparatet, var to gange lavere end den dosis, der blev anvendt under den foregående monoterapi, og den sukkerreducerende effekt var signifikant højere. Patienterne bemærkede et fald i appetit, vægtstabilisering, mangel på hypoglykæmiske tilstande.

    Glitazoner (sensibilisatorer) repræsenterer en ny klasse af lægemidler, der øger vævsfølsomheden over for insulin og har vist sig effektive til behandling af type 2-diabetes (Clifford J. Bailey et al., 2001). Medicin fra denne gruppe (pioglitazon, rosiglitazon) er syntetiske geler af nukleare receptorer g aktiveret af peroxisomproliferatoren (PPARg). Aktivering af PPARg ændrer ekspressionen af ​​gener, der er involveret i metabolske processer, såsom adipogenese, insulinsignaltransmission og glucosetransport (Y. Miyazaki et al., 2001), hvilket fører til et fald i vævsresistens over for virkningen af ​​insulin i målceller. I fedtvæv fører virkningen af ​​glitazoner til hæmning af lipolyseprocesser til akkumulering af triglycerider, hvilket resulterer i et fald i niveauet af FFA i blodet. Til gengæld fremmer et fald i plasma-FFA-niveauer aktivering af glukoseoptagelse af muskler og reducerer glukoneogenese. Da FFA'er har en lipotoksisk effekt på ß-celler, forbedrer deres fald de sidstnævnte funktion.

    Glitazoner er i stand til at forøge ekspressionen og translokationen af ​​glukosetransportøren GLUT4 på overfladen af ​​adipocytten som respons på virkningen af ​​insulin, der aktiverer anvendelsen af ​​glukose ved hjælp af fedtvæv. Glitazoner påvirker differentieringen af ​​preadipocytter, hvilket fører til en stigning i andelen mindre, men mere følsomme over for virkningen af ​​insulinceller. In vivo og in vitro glitazoner reducerer ekspressionen af ​​leptin og påvirker således massen af ​​fedtvæv indirekte (B. M. Spiegelman, 1998), og bidrager også til differentieringen af ​​brunt fedtvæv.

    Glitazoner forbedrer muskelglukoseanvendelsen. Som det er kendt, er der hos patienter med type 2-diabetes en krænkelse af den insulinstimulerede aktivitet af insulinreceptoren phosphatidylinositol-3-kinase i musklerne. En sammenlignende undersøgelse viste, at på baggrund af troglitazonterapi steg den insulinstimulerede aktivitet af phosphatidylinositol-3-kinase næsten tre gange. På baggrund af metforminbehandling blev der ikke observeret nogen ændringer i aktiviteten af ​​dette enzym (Y. Miyazaki et al., 2003).

    Laboratorieresultater antyder, at glitazoner (rosiglitazon) har en beskyttende virkning på ß-celler, hæmmer døden af ​​ß-celler ved at øge deres proliferation (P. Beales et al., 2000).

    Virkningen af ​​glitazoner, der sigter mod at overvinde insulinresistens og forbedre funktionen af ​​ß-celler, giver dig ikke kun mulighed for at opretholde tilfredsstillende glykæmisk kontrol, men forhindrer også progression af sygdommen, et yderligere fald i β-cellers funktion og progression af makrovaskulære komplikationer. Ved at påvirke stort set alle komponenter i det metabolske syndrom reducerer glitazoner muligvis risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme..

    I øjeblikket er to lægemidler fra thiazolidinedion-gruppen registreret og godkendt til brug: pioglitazon (actos) og rosiglitazon.

    Indikation for brug af glitazoner som monoterapi er den første detekterede diabetes type 2 med tegn på insulinresistens med en ineffektiv diæt og træningsregime.

    Som kombinationsterapi anvendes glitazoner i fravær af tilstrækkelig glykæmisk kontrol, når man tager metformin eller sulfonylurinstoffer. For at forbedre den glykæmiske kontrol kan du bruge en tredobbelt kombination (glitazoner, metformin og sulfonylurinstoffer).

    En effektiv og passende kombination af glitazoner og metformin. Begge lægemidler har en hypoglykæmisk og hypolipidemisk virkning, men virkningsmekanismen for rosiglitazon og metformin er forskellige (V. A. Fonseca et al., 1999). Glitazoner forbedrer primært insulinafhængig glukoseoptagelse i knoglemuskler. Handlingen af ​​metformin er rettet mod at undertrykke syntese af glukose i leveren. Undersøgelser har vist, at det er glitazoner og ikke metformin, der kan øge aktiviteten af ​​phosphatidylinositol-3-kinase, en af ​​de vigtigste enzymer til transmission af insulinsignalet, med mere end 3 gange. Derudover fører tilføjelsen af ​​glitazoner til metforminbehandling til en signifikant forbedring af ß-cellefunktion sammenlignet med metforminbehandling..

    For tiden er der udviklet et nyt kombinationsmiddel - avandamet. Der er to former for dette lægemiddel med en anden fast dosis rosiglitazon og metformin: rosiglitazon 2 mg og 500 mg metformin og rosiglitazon 1 mg i kombination med 500 mg metformin. Den anbefalede behandling er 1-2 tabletter 2 gange om dagen. Lægemidlet har ikke kun en mere udtalt sukkerreducerende effekt sammenlignet med virkningen af ​​hver komponent separat, men reducerer også volumen af ​​subkutant fedt. I 2002 blev avandamet registreret i USA, i 2003 - i europæiske lande. I den nærmeste fremtid forventes udseendet af dette værktøj i Rusland..

    Kombinationen af ​​glitazoner med sulfonylureaderivater gør det muligt for en at virke på to hovedforbindelser i patogenesen af ​​type 2-diabetes: at aktivere insulinsekretion (sulfonylurinstanserivater) og for at øge vævets følsomhed over for insulin (glitazon). I den nærmeste fremtid forventes udseendet af et kombineret lægemiddel afandaril (rosiglitazon og glimepirid).

    Som vist ved resultaterne af en undersøgelse udført hos patienter med type 2-diabetes, som fik monoterapi med sulfonylurinstoffer og dekompenseret kulhydratmetabolisme, førte tilsætningen af ​​rosiglitazon (avandia) til et markant fald i niveauet af HbA1c og glycæmi 2 timer efter glukosebelastning (tabel 2).

    Efter 6 måneders kombinationsterapi opnåedes kompensation af kulhydratmetabolisme i 50% af patienterne (I.V. Kononenko, T.V. Nikonova og O. M. Smirnova, 2006). En forbedring af tilstanden af ​​kulhydratmetabolisme ledsages af en stigning i vævets følsomhed over for virkningen af ​​endogent insulin og et fald i basal og postprandial hyperinsulinæmi (tabel 3). Resultaterne af vores undersøgelse viste god tolerabilitet for kombinationen af ​​rosiglitazon med sulfonylurinstofpræparater.

    De følgende fordele ved kombineret sukker-sænkende terapi med sulfonylureaderivater og glitazoner kan skelnes i sammenligning med sulfonylurinstof monoterapi alene:

    • den bedste kompensation for diabetes med rettidig udnævnelse af kombinationsterapi;
    • forebyggelse af udvikling af hyperinsulinæmi, et fald i insulinresistens;
    • forbedring af ß-cellefunktion - og derved opnå evnen til at forsinke overførslen til insulinbehandling.

    Målet med behandling af type 2-diabetes er således at opnå og opretholde effektiv kontrol af blodsukkerniveauet, da risikoen for at udvikle og udvikle komplikationer af type 2-diabetes og prognosen for sygdommen er direkte afhængig af kvaliteten af ​​den glykemiske kontrol og niveauet af HbA1c. For at opnå kompensation for kulhydratmetabolisme kan følgende algoritme til behandling af patienter med type 2-diabetes foreslås afhængigt af niveauet af glycosyleret hæmoglobin (se fig. 2). Kombinationsterapi er et af de vigtigste stadier i behandlingen af ​​patienter med type 2-diabetes og bør bruges på tidligere stadier, end det normalt er ordineret, da dette giver dig mulighed for at opnå den mest effektive glykæmiske kontrol samt effektivt at påvirke det metabolske syndrom. På samme tid har kombinationspræparater med fast dosis adskillige fordele..

    • På grund af de lavere terapeutiske doser af de kombinerede lægemidler er deres tolerance bedre, og færre bivirkninger observeres end ved monoterapi eller med separat recept på kombinerede lægemidler.
    • Når man tager kombinerede medikamenter, er der en højere overensstemmelse, da antallet og hyppigheden af ​​at tage tabletter reduceres.
    • Brug af kombinerede lægemidler gør det muligt at ordinere trekomponentterapi.
    • Tilstedeværelsen af ​​forskellige doser af medikamenterne, der udgør det kombinerede lægemiddel, gør det muligt mere fleksibelt valg af det optimale forhold mellem de kombinerede lægemidler.

    I.V. Kononenko, kandidat i medicinsk videnskab
    O. M. Smirnova, doktor i medicinske videnskaber
    ENTS RAMS, Moskva