Behandling af type 2 diabetes mellitus - med lægemidler, insulinbehandling og diæt

Type 2-diabetes mellitus er en kronisk patologi, der hovedsageligt udvikler sig hos mennesker med abdominal type fedme. Dette er en lumsk sygdom, der ikke manifesterer sig i de indledende stadier, senere uden behandling kan det føre til katastrofale komplikationer, der kan føre til indtræden af ​​en persons handicap og endda død. Denne patologi kan ikke helbredes fuldstændigt, men behandlingen af ​​type 2 diabetes mellitus er yderst nødvendig for at lære at håndtere sygdommen.

Behandlingsmetoder:

  1. Livsstils korrektion (diætterapi, fysisk aktivitet, påvirkning af stressfaktorer).
  2. Lægemiddelterapi (hypoglykæmiske tabletter, insulininjektioner).

Ikke-medikamentel behandling

På trods af det faktum, at der er et tilstrækkeligt antal sukker-sænkende medikamenter i forskellige former, er det umuligt at reducere effekten af ​​livsstilsændringer som et af behandlingsområderne for type 2-diabetes. Lad os se nærmere på, hvordan man korrigerer faktorer, der disponerer over for diabetes..

Træne stress

  • svømning;
  • moderat gå;
  • cykeltur;
  • let morgenøvelser osv..

Det er vigtigt at forstå, at det vigtigste ikke er belastningen, men dens regelmæssighed. Udmattende træning er ikke nødvendig til korrektion af diabetes, men en stillesiddende livsstil af sygdommen hjælper heller ikke, så sammen med endokrinologen skal du vælge dit tempo, varighed af belastningen under hensyntagen til alle yderligere faktorer: alder, individuel tolerance for belastningen og tilstedeværelsen af ​​samtidig patologi.

Positive effekter fra fysisk aktivitet:

  • føre til hurtigere udnyttelse af glukose i vævet
  • forbedre lipoproteinmetabolismen (øge mængden af ​​"godt" kolesterol og reducere mængden af ​​triglycerider);
  • reducere blodviskositeten;
  • stabilisere myokardiet;
  • bidrage til at overvinde stress;
  • reducer insulinresistensen.

Der er imidlertid kontraindikationer for at udføre endnu lette øvelser.

Træning anbefales ikke, hvis:

  • Glukose mindre end 5 mmol / l;
  • Glukose mere end 14 mmol / l;
  • Høj grad af hypertension eller hypertensiv krise;
  • Dekompensation for andre samtidige sygdomme.

Diætterapi til type 2-diabetes

  1. for personer med fedme bør det daglige kalorieindhold ikke overstige 1800 kcal;
  2. du har brug for at spise mad ofte (4-6 gange om dagen) og fraktioneret (i små portioner), bør der udvikles en diæt for at opretholde et relativt jævnt niveau af glykæmi;
  3. begræns den anvendte mængde salt til 3 g i alt, dvs. under hensyntagen til saltet i de færdige produkter (f.eks. ost, brød);
  4. begrænse let fordøjelige kulhydrater (melprodukter, rent sukker, nektarer og juice) i kosten;
  5. reducere alkoholforbruget til 30 gram eller mindre om dagen;
  6. øge mængden af ​​mad rig på fiber (20-40 g pr. dag)
  7. den daglige krævede mængde protein er 0,8-1 g / dag (undtagelse: nyrepatologi);
  8. vitamin-mineral afbalanceret ernæring.

Lægemiddelterapi

På trods af det faktum, at livsstilsændringer markant kan påvirke forløbet af type 2-diabetes, følger få patienter anbefalingerne i lang tid. Derfor er den medicinske behandling af type 2-diabetes fast etableret i medicinsk praksis..

I henhold til handlingsmekanismen er lægemidler opdelt i sådanne grupper:

  1. insulinudskillelsesstimulerende midler (sulfonylurinstofpræparater, lerider);
  2. dem, der eliminerer insulinresistens (biguanider, thiazolidinedioner);
  3. kombineret (blandet) handling (inkretinomimetik).

Til behandling anvendes grupper af lægemidler:

  • biguanider;
  • sulfonylurinstofderivater;
  • thiazolidindioner;
  • prandiale regulatorer;
  • alfa-glycosidaseinhibitorer;
  • incretinomimetics;
  • insulinpræparater.

biguanider

Den eneste repræsentant er metformin. Til salg er Siofor eller Glyukofazh.

Medicinen for denne gruppe er rettet mod at reducere kroppens modstand mod insulin. Dette opnås på følgende måder:

  • dannelsen af ​​glukose fra fedt, proteiner såvel som under nedbrydningen af ​​leverglykogen reduceres;
  • "Opbevaring" af glukose fra leveren i form af glykogen øges;
  • følsomhed af vævsreceptorer for insulin øges;
  • absorption af sukker i blodet falder;
  • øger glukoseindtagelse af organer og væv.

Bivirkninger er ret almindelige i denne gruppe, og det hele er forbundet med en lidelse i fordøjelseskanalen. Inden for 2 uger går de dog, så du skal være tålmodig. Hvis bivirkningerne varer for længe, ​​skal du konsultere en læge for at rette behandlingen. Så de vigtigste bivirkninger fra metformin inkluderer:

  • flatulens;
  • kvalme;
  • diarré;
  • opkastning
  • metallisk eftersmag.

Sulfonylurinstofpræparater

Disse inkluderer sådanne lægemidler: glibenclamid, glurenorm, glycidon.

Bind til pankreatiske beta-celle receptorer, stimulerer insulinudskillelse.
Lægemidler ordineres fra de mindste doser, og inden for en uge øges dosis til det ønskede niveau.

De vigtigste bivirkninger er: risikoen for hypoglykæmi, kløe, hududslæt, gastrointestinal forstyrrelse, levertoksicitet.

Glinids

Denne gruppe er repræsenteret af nateglinid- og repaglinidpræparater..

Det øger mængden af ​​insulin frigivet af blodet på grund af en stigning i strømmen af ​​calciumioner ind i bugspytkirtelens celler, hvilket muliggør kontrol med postrandial glycæmi, dvs. glukose efter at have spist.

Thiazolidinedioner (glitazoner)

Inkluder rosiglitazon og pioglitazon.

Medicin fra denne gruppe aktiverer receptorer i muskel- og fedtceller, hvilket øger deres følsomhed over for insulin og bidrager derved til hurtig anvendelse af glukose i muskler, fedtvæv og lever.

Det skal bemærkes, at til trods for deres påviste høje effektivitet er der en række kontraindikationer for deres administration:

  • kronisk hjertesvigt (CHF) 3-4 grader ifølge NYHA;
  • en stigning i levertransaminaser i blodet med mere end 3 gange;
  • graviditet;
  • amning.

Incretinomimetics

Lægemidlet i denne gruppe er exenatid.

En stigning i insulinudskillelse sker under påvirkning af et øget indtag af glukose i blodet, mens sekretionen af ​​glukagon og frie fedtsyrer undertrykkes. Derudover bremser evakueringen af ​​mad fra maven, og personen oplever en metthedsfølelse længere, derfor er denne gruppe af en blandet type i henhold til handlingsmekanismen.
Den vigtigste bivirkning er kvalme, der varer 1-2 uger fra behandlingsstart..

Α-glucosidaseinhibitorer

Præsenteret som det eneste medikament acarbose. Det er ikke det vigtigste i behandlingen af ​​diabetes, men det er ganske effektivt og blottet for bivirkninger som hypoglykæmi på grund af det faktum, at det alene ikke absorberes i blodet og ikke påvirker syntesen af ​​insulin.

Lægemidlet i denne gruppe konkurrerer med kulhydrater, der leveres med mad til binding til fordøjelsessystemet enzymer, der er ansvarlige for deres nedbrydning. Takket være denne mekanisme reduceres absorptionshastigheden af ​​kulhydrater, så der er ingen risiko for pludselige stigninger i sukker efter at have spist.

Insulinbehandling

Insulinbehandling har ikke mistet sin relevans i behandlingen af ​​type 2-diabetes på trods af et bredt udvalg af tabletter, der sænker sænkning.

Insulinbehandling kan opdeles efter varighed:

i begyndelsen af ​​behandlingen:

  • fra starten af ​​diagnosen;
  • som et resultat af sygdomsprogression (normalt efter 5-10 år);

efter behandlingstype:

• kun insulinbehandling;
• kombinationsbehandling (tabletter + insulin).

Indikationer for insulinadministration er som følger:

  1. svær insulinmangel (progressivt vægttab, udvikling af ketoacidose);
  2. Fastende blodsukker mere end 15 mmol / l, uanset patientens kropsvægt eller mere end 7,8 mmol / l med en BMI på mindre end 25 kg / m2;
  3. Hvis behandling med piller og diæt er ineffektiv (langvarig fastende glukose registreres over 7,8 mmol / l);
  4. Glykeret hæmoglobin mere end 9%;
  5. Graviditet;
  6. operationer;
  7. Samtidig infektionssygdomme (især bakteriel);
  8. Udviklingen af ​​komplikationer (hjerneinfarkt, hjerteinfarkt).
  • Hvis glyceret hæmoglobin er 6,5-7,5%, ordineres monoterapi (oftest starter de med metformin). Denne indikator overvåges efter seks måneder..
  • Hvis det er lig med 7,6-9%, tilrådes det straks at ordinere 2 lægemidler eller lægemidler med blandet virkning, analysen overvåges efter seks måneder.
  • Hvis hba1c er mere end 9%, er det nødvendigt at fortsætte med insulinbehandling, og efter 6 måneder træffes der beslutning om yderligere ledelsestaktikker:

- hvis faldet i HbA1C med 1,5% eller mere, overføres til tabletter;
- et fald i HbA1C på mindre end 1,5%, fortsat insulinbehandling.

Sammenfatning af konklusionen

Vi giver din opmærksomhed behandlingen af ​​diabetes i fire niveauer:

1 niveau lavkulhydratdiæt.
2 niveau + fysisk aktivitet.
Niveau 3 + sukker sænkende medikamenter i form af tabletter.
Niveau 4 + insulinbehandling.

Meget afhænger af patienten selv, da lægen korrigerer behandlingen hver 6. måned, resten af ​​tiden, hvor patienten tager kontrol over sygdommen. Derfor er det meget vigtigt at behandle diabetes type 2 ansvarligt, og så behøver du ikke at ty til insulinbehandling og frygte, at livstruende og deaktiverende komplikationer af diabetes vil udvikle sig.

Lægemiddelterapi til type 2-diabetes

Forfatter: læge, videnskabelig direktør for Vidal Rus JSC, Zhuchkova T. V., [email protected]

Generel information

Type 2 diabetes mellitus er en sygdom, der er baseret på både tilstedeværelsen af ​​insulinresistens (cellernes immunitet over for hormonets virkning) og krænkelse af dets sekretion af pancreasceller. Grundlaget for behandlingen af ​​sygdommen i de tidlige stadier er at følge en streng diæt og opretholde en sund livsstil med regelmæssig fysisk aktivitet. Efter flere måneder fra sygdommens begyndelse er farmakologisk behandling imidlertid normalt påkrævet af de fleste patienter. Afhængig af sygdommens sværhedsgrad anvendes sukkerreducerende medikamenter eller insulin til behandling. Valget af terapi udføres under kontrol af blodprøver. Behandling af diabetes kræver en nøje implementering af alle lægens anbefalinger og opretholdelse af en sund livsstil.

Terapi taktik

Moderne terapi for diabetes type 2 har følgende mål:

Behandlingen begynder normalt med monoterapi (1 lægemiddel), hvorefter de skifter til kombinationsbehandling og, hvis de ikke er effektive, til insulinbehandling.

De vigtigste grupper af stoffer

Valget af sukkerreducerende medicin er i øjeblikket ret stort. Terapi vælges afhængigt af sværhedsgraden af ​​sygdommen og tilstedeværelsen af ​​komplikationer.

Som regel vil lægen anbefale regelmæssige undersøgelser og overvågning af laboratorieparametre. Spil en lille rolle metoder til selvkontrol. Inden du bruger de ordinerede lægemidler, skal du bestemt undersøge din læge, hvor ofte det er nødvendigt at måle blodsukkeret.

Vi vil analysere de vigtigste grupper af stoffer.

1) sulfonylurinstoffer ( glibenclamid, glimepirid, tolbutamid, chlorpropamid osv.). I klinisk praksis er lægemidler fra denne gruppe blevet brugt siden midten af ​​50'erne i det forrige århundrede og er de mest anvendte midler. De har en todelt virkning, på den ene side stimulerer sekretionen af ​​insulin med pancreasceller, og på den anden side reducerer hormonresistensen i perifert væv. Derivater af sulfonylurinstoffer har god tolerance, men i nogle tilfælde kan de forårsage hypoglykæmi (et markant fald i koncentrationen af ​​glukose i blodet).

2) Biguanider (metformin). Metformin - den eneste repræsentant for den i øjeblikket anvendte biguanidklasse har en effekt ved at øge følsomheden af ​​perifere væv (såsom lever, fedt og muskelvæv) over for insulin. Under indtagelse af metformin mindskes behovet for insulinsekretion, hvilket fører til vægttab, forbedret lipidprofil og rheologiske egenskaber ved blod. Hos nogle patienter kan lægemidlet imidlertid forårsage mælkesyreidose og forstyrrelser i mave-tarmkanalen, hvilket gør det vanskeligt at tolerere..

3) Thiazolidinonderivater (troglitazon, rosiglitazone). Ved at øge aktiviteten af ​​insulinreceptorer reducerer de glukoseniveauet og normaliserer lipidprofilen.

4) Alpha Glucosidase-hæmmere (acarbose og miglitol). Gør ved at forstyrre absorptionen af ​​kulhydrater i mave-tarmkanalen og derved reducere hyperglykæmi og behovet for insulin i forbindelse med fødeindtagelse.

5) Dipeptidyl peptidiasis 4-hæmmere (sitagliptin, vildaglipti). Medikamenter forårsager en forøgelse af pankreatiske ß-cellers følsomhed over for glukose, hvilket fører til en forbedring af glukoseafhængig insulinudskillelse.

6) Inkretinerne, såsom glukagonlignende peptid-1 (GLP-1), forbedrer glukoseafhængig insulinudskillelse, forbedrer beta-cellefunktion, undertrykker utilstrækkeligt forøget glukagon-sekretion.

Kombinationsbehandling involverer brug af to eller flere sukkerreducerende medikamenter på samme tid. Som regel forårsager denne type behandling færre komplikationer end monoterapi med høje doser af et enkelt lægemiddel, det giver mulighed for at forbedre kontrol med glycæmi og forsinke behovet for at blive med insulinterapi.

Behandling af komplikationer af diabetes

Type 2-diabetes ledsages ofte af arteriel hypertension, nedsat fedtstofskifte og andre komplikationer, som også kræver obligatorisk korrektion og opmærksomhed fra en læge. Behandlingen af ​​diabeteskomplikationer ordineres af en læge med den tilsvarende specialitet sammen med din endokrinolog. Så for eksempel når det kommer til diabetisk retinopati, spørgsmålet om behandling vil blive besluttet af en øjenlæge og en endokrinolog.

Kombinationsterapi med orale hypoglykæmiske midler til behandling af type 2-diabetes

Type 2 diabetes mellitus (DM) er en kronisk, progressiv sygdom, der er baseret på perifer insulinresistens og nedsat insulinsekretion. Med type 2-diabetes, resistens af muskel, fedtvæv og levervæv

Type 2 diabetes mellitus (DM) er en kronisk, progressiv sygdom, der er baseret på perifer insulinresistens og nedsat insulinsekretion. Med diabetes type 2 er muskel-, fedt- og levervæv resistente over for insulin.

Muskelvævinsulinresistens er den tidligste og muligvis genetisk bestemte defekt, som er langt foran den kliniske manifestation af type 2-diabetes. Muskelglykogensyntese spiller en afgørende rolle i insulinafhængig glukoseoptagelse både ved normal og type 2-diabetes. Imidlertid er nedsat glykogensyntese sekundær for defekter i glukosetransport og phosphorylering..

Krænkelse af virkningen af ​​insulin i leveren er kendetegnet ved fraværet af dets hæmmende virkning på glukoneogeneseprocesser, et fald i glycogensyntese i leveren og aktivering af glycogenolyseprocesser, hvilket fører til en stigning i produktionen af ​​glukose i leveren (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988).

En anden forbindelse, der spiller en betydelig rolle i udviklingen af ​​hyperglykæmi, er modstandsdygtigheden af ​​fedtvæv over for virkningen af ​​insulin, nemlig modstand mod insulinets antilipolytiske virkning. Insulins manglende evne til at hæmme lipidoxidation fører til frigivelse af en stor mængde frie fedtsyrer (FFA). En stigning i FFA-niveauer inhiberer glukosetransport og phosphorylering og reducerer glukoseoxidation og muskelglykogensyntese (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).

Insulinresistensstilstanden og en høj risiko for at udvikle diabetes type 2 er karakteristisk for personer med visceral snarere end perifer distribution af fedtvæv. Dette skyldes de biokemiske egenskaber ved visceralt fedtvæv: det reagerer svagt på den antilipolytiske virkning af insulin. En forøgelse i syntesen af ​​tumor nekrose faktor blev observeret i visceralt fedtvæv, hvilket reducerer aktiviteten af ​​tyrosinkinasen i insulinreceptoren og phosphorylering af proteiner i substratet i insulinreceptoren. Hypertrofi af adipocytter i abdominal type fedme fører til en ændring i konformationen af ​​insulinreceptormolekylet og forstyrrelse af dens binding til insulin.

Insulinresistens er en utilstrækkelig biologisk reaktion fra celler på insulinets virkning med dens tilstrækkelige koncentration i blodet. Vævinsulinresistens vises længe før udviklingen af ​​diabetes og påvirkes af genetiske og miljømæssige faktorer (livsstil, diæt).

Så længe pankreatiske ß-celler er i stand til at producere nok insulin til at kompensere for disse defekter og opretholde tilstanden af ​​hyperinsulinæmi, vil hyperglykæmi være fraværende. Når ß-celle-reserver imidlertid er opbrugt, forekommer en tilstand af relativ insulinmangel, som manifesteres af en stigning i blodsukker og en manifestation af diabetes. I henhold til resultaterne af undersøgelser (Levy et al., 1998) forekommer der hos patienter med type 2-diabetes, der kun er på diæt, 5-7 år efter sygdommens begyndelse et signifikant fald i ß-cellers funktion, mens vævsfølsomhed over for insulin praktisk taget ikke er ændrer sig. Mekanismen for et progressivt fald i ß-cellefunktion er ikke fuldt ud forstået. Et antal undersøgelser indikerer, at et fald i ß-celle regenerering og en stigning i apoptosefrekvens er en konsekvens af genetisk bestemte lidelser. Eventuelt bidrager overdreven sekretion af insulin i den tidlige periode af sygdommen til døden af ​​β-celler eller samtidig overdreven sekretion af amylin (et amyloid polypeptid syntetiseret med proinsulin) kan føre til ø-amyloidose.

Ved type 2-diabetes observeres følgende defekter ved insulinsekretion:

  • tab eller signifikant fald i den første fase af glukoseinduceret insulinsekretion;
  • nedsat eller utilstrækkelig stimuleret insulinsekretion;
  • krænkelse af den pulserende sekretion af insulin (normalt er der periodiske udsving i basalinsulin med perioder på 9-14 minutter);
  • øget sekretion af proinsulin;
  • reversibelt fald i insulinudskillelse på grund af glukose og lipotoksicitet.

Taktikken for behandling af type 2-diabetes bør sigte mod at normalisere de patogenetiske processer, der ligger til grund for sygdommen, dvs. reducere insulinresistens og forbedre ß-cellefunktion.

Generelle tendenser i behandlingen af ​​diabetes:

  • tidlig diagnose (på tidspunktet for nedsat glukosetolerance);
  • aggressiv behandlingstaktik rettet mod tidlig opnåelse af glycemia-målværdier;
  • primær anvendelse af kombinationsterapi;
  • aktiv insulinterapi for at opnå kompensation for kulhydratmetabolisme.

Moderne kriterier for kompensation af type 2-diabetes, foreslået af International Diabetes Federation European Region i 2005, tyder på at fastende glycæmi er under 6,0 mmol / L og 2 timer efter at have spist under 8 mmol / L, glyceret HbA1c-hemoglobin under 6,5%, normolipidæmi, blodtryk under 140/90 mm RT. Art., Kropsmasseindeks under 25 kg / m 2. UKPDS-resultater førte til den konklusion, at risikoen for at udvikle og udvikle komplikationer af type 2-diabetes og prognosen for sygdommen er direkte afhængig af kvaliteten af ​​den glykæmiske kontrol og niveauet af HbA1c (I. M. Stratton, A. L. Adler, 2000).

Der er i øjeblikket ikke-farmakologiske og farmakologiske metoder til korrektion af insulinresistens. Ikke-farmakologiske metoder inkluderer en kalorifattig diæt, der sigter mod at reducere kropsvægt og fysisk aktivitet. Vægttab kan opnås ved at følge en kalorifattig diæt, der indeholder mindre end 30% fedt, mindre end 10% mættet fedt og mere end 15 g / kg fiber om dagen, samt med regelmæssig træning.

Patienter kan anbefales regelmæssig aerob fysisk aktivitet med moderat intensitet (gå, svømning, fladski, cykling), der varer 30-45 minutter fra 3 til 5 gange om ugen, samt ethvert gennemførligt sæt fysiske øvelser (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Træning stimulerer insulinuafhængig glukoseoptagelse, mens øvelsesinduceret stigning i glukoseoptagelse er uafhængig af insulinhandling. Derudover er der under træning et paradoksalt fald i insulinniveauer i blodet. Optagelse af muskelglukose stiger på trods af et fald i insulinniveauer (N. S. Peirce, 1999).

Diæt og fysisk aktivitet danner grundlaget, som behandlingen af ​​alle patienter med type 2-diabetes bygger på, og er en nødvendig komponent i behandlingen af ​​type 2-diabetes - uanset typen af ​​hypoglykæmisk terapi.

Lægemiddelterapi ordineres i tilfælde, hvor diæter og øget fysisk aktivitet i 3 måneder ikke tillader at nå målet med behandlingen. Afhængigt af virkningsmekanismerne er orale hypoglykæmiske lægemidler opdelt i tre hovedgrupper:

    forbedring af insulinudskillelse (sekretogener):

- forlænget virkning - derivater af sulfonylurinstoffer af 2. og 3. generation: glycoslid, glycidon, glibenclamid, glimeperid;

- kort handling (prandiale regulatorer) - glinider: repaglinid, nateglinide;

- thiazolidinedioner: pioglitazon, rosiglitazon;

  • forebyggelse af intestinal kulhydratabsorption: α-glucosidase-hæmmere.
  • Oral antidiabetisk monoterapi påvirker kun et af forbindelserne i patogenesen af ​​type 2-diabetes. Hos mange patienter giver denne behandling ikke tilstrækkelig langvarig kontrol af blodsukkerniveauet, og der er behov for kombinationsterapi. Ifølge UKPDS-resultaterne (R. C. Turner et al., 1999) var monoterapi med orale hypoglykæmiske lægemidler efter 3 år fra behandlingsstart kun effektiv i 50% af patienterne og efter 9 år kun hos 25% (fig. 1). Dette fører til en voksende interesse for forskellige behandlingsregimer..

    Kombinationsterapi udføres i tilfælde af svigt i monoterapi med det første sukkersænkende lægemiddel, der er ordineret i den maksimale dosis. Det anbefales at bruge en kombination af lægemidler, der påvirker både sekretion af insulin og følsomheden af ​​perifert væv over for insulin.

    Anbefalede lægemiddelkombinationer:

    • sulfonylurinstofderivater + biguanider;
    • sulfonylureaderivater + thiazolidindioner;
    • glinider + biguanider;
    • ler + thiazolidindioner;
    • biguanider + thiazolidindioner;
    • acarbose + ethvert sukkerreducerende medikament.

    Som resultaterne af undersøgelserne viste, overstiger den højeste reduktion i glycosyleret hæmoglobin under kombinationsterapi med to orale lægemidler ikke 1,7% (J. Rosenstock, 2000). Yderligere forbedring i kompensation for kulhydratmetabolisme kan opnås ved anvendelse af en kombination af tre lægemidler eller ved tilsætning af insulin.

    Taktikken med at ordinere kombinationsterapi er som følger.

    • Oprindeligt, øges dosis til maksimalt under monoterapi med det første sukkersænkende medikament.
    • Hvis terapi er ineffektiv, skal du tilføje et lægemiddel fra en anden gruppe til det i en gennemsnitlig terapeutisk dosis.
    • Med utilstrækkelig effektivitet øger kombinationerne dosis af det andet lægemiddel til det maksimale.
    • En kombination af tre lægemidler er mulig, hvis de maksimale doser af de foregående doser er ineffektive.

    I mere end 30 år har sulfonylurinstofpræparater besat det vigtigste sted i behandlingen af ​​type 2-diabetes. Virkningen af ​​medikamenter i denne gruppe er forbundet med øget insulinsekretion og øgede niveauer af cirkulerende insulin, men med tiden mister de deres evne til at opretholde glykæmisk kontrol og ß-cellefunktion (J. Rachman, M. J. Payne et al., 1998). Metformin er et lægemiddel, der forbedrer vævets følsomhed over for insulin. Den vigtigste virkningsmekanisme af metformin er rettet mod at eliminere insulinresistensen i levervævet og reducere overskydende glukoseproduktion i leveren. Metformin har evnen til at undertrykke glukoneogenese ved at blokere enzymerne i denne proces i leveren. I nærværelse af insulin øger metformin perifer udnyttelse af muskelglukose ved at aktivere insulinreceptor-tyrosinkinase og translokation af GLUT4 og GLUT1 (glukosetransportører) i muskelceller. Metformin øger anvendelsen af ​​glukose fra tarmen (forbedrer anaerob glykolyse), som manifesterer sig i et fald i glukoseniveauet i blodet, der strømmer fra tarmen. Langvarig brug af metformin har en positiv effekt på lipidmetabolismen: det fører til et fald i kolesterol og triglycerider i blodet. Metformins virkningsmekanisme er antihyperglykæmisk og ikke hypoglykæmisk. Metformin reducerer ikke glukoseniveauet i blodet under det normale niveau, og der er derfor ikke nogen hypoglykæmiske tilstande med metformin monoterapi. Ifølge flere forfattere har metformin en anorektisk effekt. Hos patienter, der får metformin, observeres et fald i kropsvægt, hovedsageligt på grund af et fald i fedtvæv. Den positive virkning af metformin på de fibrinolytiske egenskaber hos blod på grund af undertrykkelse af plasminogenaktivatorinhibitor-1 blev også påvist..

    Metformin er et lægemiddel, hvis administration signifikant reducerer den samlede frekvens af makro- og mikrovaskulære diabetiske komplikationer og påvirker forventet levealder hos patienter med type 2-diabetes. En UK-prospektiv undersøgelse (UKPDS) viste, at metformin reducerer dødeligheden fra diabetesrelaterede årsager med 42% fra diagnosetidspunktet, den samlede dødelighed med 36% og forekomsten af ​​diabetiske komplikationer med 32% (IM Stratton, AL Adler et al., 2000).

    Kombinationen af ​​biguanider og sulfonylureaderivater synes rationel, fordi det påvirker begge patogenese-forbindelser af type 2-diabetes: det stimulerer insulinsekretion og øger vævets følsomhed over for insulin.

    Hovedproblemet i udviklingen af ​​kombinerede præparater er valget af komponenter, der har den ønskede biologiske virkning og har sammenlignelig farmakokinetik. Det er vigtigt at overveje den hastighed, hvormed komponenterne forlader tabletten for at opnå den optimale blodkoncentration på det rigtige tidspunkt..

    Den nyligt frigivne glucovans-tablet, hvis effektivitet og sikkerhed er blevet undersøgt godt i omfattende, godt planlagte kliniske forsøg..

    Glucovans er et kombinationstabletpræparat, der inkluderer metformin og glibenclamid. I øjeblikket præsenteres to doseringsformer af lægemidlet i Rusland, der indeholder i 1 tablet: metformin - 500 mg, glibenclamid - 5 mg og metformin - 500 mg, glibenclamid - 2,5 mg.

    Der er visse tekniske vanskeligheder ved at kombinere metformin og glibenclamid i 1 tablet. Glibenclamid er dårligt opløseligt, men absorberes godt fra opløsningen i mave-tarmkanalen. Derfor er farmakokinetikken for glibenclamid stort set afhængig af dens doseringsform. Hos patienter, der fik mikroniseret og den sædvanlige form af glibenclamid, var den maksimale koncentration af lægemidlet i blodplasma signifikant forskellige.

    Glucovans-produktionsteknologi er unik (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): glibenclamid i form af partikler med en strengt defineret størrelse distribueres jævnt i matrixen af ​​opløseligt metformin. Denne struktur bestemmer hastigheden for frigivelse af glibenclamid i blodbanen. Når du tager glucovans, vises glibenclamid hurtigere i blodet, end når du bruger glibenclamid som en separat tablet. Tidligere opnåelse af en topkoncentration af glibenclamid i plasma, når du tager glukovaner, giver dig mulighed for at tage medicinen sammen med mad (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Værdierne for den maksimale koncentration af glibenclamid, når man tager det kombinerede lægemiddel og monoterapi, er de samme. Farmakokinetikken for metformin, der er en del af glukovaner, adskiller sig ikke fra metformins farmakokinetik, der er tilgængelig i form af et enkelt lægemiddel.

    Undersøgelsen af ​​glukovans effektivitet blev udført i grupper af patienter, som ikke opnåede tilstrækkelig glykæmisk kontrol under monoterapi med glibenclamid og metformin (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Resultaterne af en multicenterundersøgelse viste, at de bedste resultater blev opnået i grupper af patienter, der tager glucovans. Efter 16 ugers behandling faldt HBa1c og fastende plasmaglukoseværdier i gruppen af ​​patienter, der tog glucovaner med et forhold mellem metformin + glibenclamid 500 mg / 2,5 mg, henholdsvis med 1,2% og 2,62 mmol / l, med et forhold mellem metformin + glibenclamid 500 mg / 5 mg med 0,91% og 2,43 mmol / L, mens disse indikatorer i gruppen af ​​patienter, der tog metformin, kun faldt med 0,19% og 0,57 mmol / L og i gruppen af ​​patienter under anvendelse af glibenclamid, henholdsvis 0,33% og 0,73 mmol / l. Desuden opnåedes en højere effekt af det kombinerede præparat med lavere endelige doser af metformin og glibenclamid sammenlignet med dem, der blev anvendt i monoterapi. Så for et kombineret præparat var de maksimale doser af metformin og glibenclamid 1225 mg / 6,1 mg og 1170 mg / 11,7 mg (afhængigt af dosisformen af ​​lægemidlet), mens med monoterapi var de maksimale doser af metformin og glibenclamid 1660 mg og 13,4 mg På trods af en lavere dosis antidiabetika, giver den synergistiske interaktion mellem metformin og glibenclamid, anvendt i form af en kombinationstablet, et mere markant fald i blodsukkeret end monoterapi..

    På grund af det hurtigere indtag af glibenclamid fra det kombinerede lægemiddel i blodet under behandling med glukovaner opnås en mere effektiv kontrol af glukoseniveauet efter måltider sammenlignet med monoterapi med dets komponenter (S. R. Donahue et al., 2002).

    En retrospektiv analyse viste også, at glucovaner mere effektivt reducerer HbA1c end den kombinerede anvendelse af glucophage og glibenclamid. Resultaterne af undersøgelsen viste, at når man overførte patienter fra den kombinerede anvendelse af glucophage og glibenclamid til glucovans, blev der observeret et signifikant fald i HbAlc-niveau (i gennemsnit 0,6%), og effekten var mest markant hos patienter, der havde et initialt niveau af HbA1c> 8%. Det blev også vist, at glucovans muliggjorde mere effektiv kontrol af postprandial glycæmi end den kombinerede anvendelse af glibenclamid og metformin (S. R. Donahue et al., 2003).

    Indikation for udnævnelse af glucovans er: type 2-diabetes hos voksne med ineffektiviteten af ​​tidligere monoterapi med metformin eller glibenclamid, samt erstatning af tidligere behandling med to lægemidler: metformin og glibenclamid. Kontraindikationer for udnævnelse af metformin og glibenclamid er også kontraindikationer for udnævnelse af glukovaner.

    De største problemer med hensyn til tolerance over for glucovaner som et kombineret præparat indeholdende glibenclamid og metformin er symptomer på hypoglykæmi og bivirkninger fra mave-tarmkanalen. Reduktion af dosis antidiabetika hjælper med at reducere forekomsten af ​​bivirkninger. Hyppigheden af ​​hypoglykæmi og dyspeptiske lidelser hos patienter, der ikke tidligere har modtaget tabletter med sukkerreducerende lægemidler, når de tog glucovaner, var signifikant lavere end ved monoterapi med glibenclamid og metformin. Hos patienter, der tidligere fik metformin- eller sulfonylurinstofpræparater, var hyppigheden af ​​disse bivirkninger ved indtagelse af glucovans generelt den samme som ved monoterapi med dets individuelle komponenter. Oftere blev symptomer på hypoglykæmi under behandling med glibenclamid (både monoterapi med lægemidlet og i kombineret form) observeret hos patienter med et initialt HbA1c-niveau under 8,0 mmol / L. Det blev også vist, at hos ældre var der ingen stigning i hyppigheden af ​​hypoglykæmi i behandlingen af ​​glukovaner.

    Dårlig overholdelse af lægens anbefalinger er en af ​​de største hindringer for en vellykket behandling af patienter med forskellige patologier, herunder type 2-diabetes. Resultaterne af adskillige undersøgelser viser, at kun en tredjedel af patienter med type 2-diabetes mellitus tilstrækkeligt overholder den anbefalede terapi. Behovet for at tage flere lægemidler på samme tid påvirker patientens overholdelse af alle lægens anbefalinger og påvirker kvaliteten af ​​behandlingen væsentligt. En retrospektiv analyse af data om 1920 patienter blev overført, overført fra oral monoterapi med metformin eller glibenclamid til samtidig administration af disse lægemidler eller til det kombinerede lægemiddel metformin / glibenclamid. Resultaterne af undersøgelsen viste, at blandt patienter, der tog det kombinerede lægemiddel, blev behandlingsregimet observeret meget oftere end blandt patienter, der blev overført til samtidig anvendelse af metformin og glibenclamid (henholdsvis 77% og 54%). Når man straks overførte patienter fra monoterapi til et kombinationsmiddel, begyndte de at tage en mere ansvarlig holdning til overholdelse af behandlingen (fra 71 til 87%).

    Glukovaner taget med mad. Dosis af lægemidlet bestemmes af lægen individuelt for hver patient - afhængigt af glyceminiveauet. Typisk er den indledende dosis 1 tablet glucovans 500 / 2,5 mg pr. Dag.

    Ved udskiftning af den tidligere kombinationsbehandling med metformin og glibenclamid, er den indledende dosis 1-2 tabletter på 500 / 2,5 mg, afhængigt af tidligere doser af monoterapi. Dosis korrigeres hver 1-2 uge efter behandlingsstart, afhængigt af glukoseniveauet. Den maksimale daglige dosis er 4 tabletter glucovans 500 / 2,5 mg eller 2 tabletter glucovans 500/5 mg.

    For tiden er kombinerede præparater med en fast dosis metformin og sulfonylureaderivater udviklet og anvendes aktivt (tabel 1). Et af disse lægemidler er en glibomet, som er en kombination af glibenclamid (2,5 mg) og metformin (400 mg). Indikation for brug af lægemidlet er type 2-diabetes med ineffektivitet i diætterapi eller monoterapi med orale hypoglykæmiske lægemidler. Den anbefalede indgivelse af lægemidlet inkluderer i begyndelsen en enkelt dosis på 1 tablet pr. Dag med måltider med en gradvis trinvis valg af dosis. Den optimale dosis betragtes som en 2-gangs indtagelse af 1 tablet. Den maksimale daglige dosis er 4 tabletter - 2 tabletter 2 gange om dagen. Glibomet er det første kombinerede sukkerreducerende lægemiddel, der er registreret i Rusland. Resultaterne af kliniske studier har vist sin høje effektivitet, sikkerhed, fremragende tolerance og brugervenlighed hos patienter med type 2-diabetes (M. B. Antsiferov, A. Yu. Mayorov, 2006). Derudover viste det sig, at den gennemsnitlige daglige dosis af hvert substrat, der udgør præparatet, var to gange lavere end den dosis, der blev anvendt under den foregående monoterapi, og den sukkerreducerende effekt var signifikant højere. Patienterne bemærkede et fald i appetit, vægtstabilisering, mangel på hypoglykæmiske tilstande.

    Glitazoner (sensibilisatorer) repræsenterer en ny klasse af lægemidler, der øger vævsfølsomheden over for insulin og har vist sig effektive til behandling af type 2-diabetes (Clifford J. Bailey et al., 2001). Medicin fra denne gruppe (pioglitazon, rosiglitazon) er syntetiske geler af nukleare receptorer g aktiveret af peroxisomproliferatoren (PPARg). Aktivering af PPARg ændrer ekspressionen af ​​gener, der er involveret i metabolske processer, såsom adipogenese, insulinsignaltransmission og glucosetransport (Y. Miyazaki et al., 2001), hvilket fører til et fald i vævsresistens over for virkningen af ​​insulin i målceller. I fedtvæv fører virkningen af ​​glitazoner til hæmning af lipolyseprocesser til akkumulering af triglycerider, hvilket resulterer i et fald i niveauet af FFA i blodet. Til gengæld fremmer et fald i plasma-FFA-niveauer aktivering af glukoseoptagelse af muskler og reducerer glukoneogenese. Da FFA'er har en lipotoksisk effekt på ß-celler, forbedrer deres fald de sidstnævnte funktion.

    Glitazoner er i stand til at forøge ekspressionen og translokationen af ​​glukosetransportøren GLUT4 på overfladen af ​​adipocytten som respons på virkningen af ​​insulin, der aktiverer anvendelsen af ​​glukose ved hjælp af fedtvæv. Glitazoner påvirker differentieringen af ​​preadipocytter, hvilket fører til en stigning i andelen mindre, men mere følsomme over for virkningen af ​​insulinceller. In vivo og in vitro glitazoner reducerer ekspressionen af ​​leptin og påvirker således massen af ​​fedtvæv indirekte (B. M. Spiegelman, 1998), og bidrager også til differentieringen af ​​brunt fedtvæv.

    Glitazoner forbedrer muskelglukoseanvendelsen. Som det er kendt, er der hos patienter med type 2-diabetes en krænkelse af den insulinstimulerede aktivitet af insulinreceptoren phosphatidylinositol-3-kinase i musklerne. En sammenlignende undersøgelse viste, at på baggrund af troglitazonterapi steg den insulinstimulerede aktivitet af phosphatidylinositol-3-kinase næsten tre gange. På baggrund af metforminbehandling blev der ikke observeret nogen ændringer i aktiviteten af ​​dette enzym (Y. Miyazaki et al., 2003).

    Laboratorieresultater antyder, at glitazoner (rosiglitazon) har en beskyttende virkning på ß-celler, hæmmer døden af ​​ß-celler ved at øge deres proliferation (P. Beales et al., 2000).

    Virkningen af ​​glitazoner, der sigter mod at overvinde insulinresistens og forbedre funktionen af ​​ß-celler, giver dig ikke kun mulighed for at opretholde tilfredsstillende glykæmisk kontrol, men forhindrer også progression af sygdommen, et yderligere fald i β-cellers funktion og progression af makrovaskulære komplikationer. Ved at påvirke stort set alle komponenter i det metabolske syndrom reducerer glitazoner muligvis risikoen for at udvikle hjerte-kar-sygdomme..

    I øjeblikket er to lægemidler fra thiazolidinedion-gruppen registreret og godkendt til brug: pioglitazon (actos) og rosiglitazon.

    Indikation for brug af glitazoner som monoterapi er den første detekterede diabetes type 2 med tegn på insulinresistens med en ineffektiv diæt og træningsregime.

    Som kombinationsterapi anvendes glitazoner i fravær af tilstrækkelig glykæmisk kontrol, når man tager metformin eller sulfonylurinstoffer. For at forbedre den glykæmiske kontrol kan du bruge en tredobbelt kombination (glitazoner, metformin og sulfonylurinstoffer).

    En effektiv og passende kombination af glitazoner og metformin. Begge lægemidler har en hypoglykæmisk og hypolipidemisk virkning, men virkningsmekanismen for rosiglitazon og metformin er forskellige (V. A. Fonseca et al., 1999). Glitazoner forbedrer primært insulinafhængig glukoseoptagelse i knoglemuskler. Handlingen af ​​metformin er rettet mod at undertrykke syntese af glukose i leveren. Undersøgelser har vist, at det er glitazoner og ikke metformin, der kan øge aktiviteten af ​​phosphatidylinositol-3-kinase, en af ​​de vigtigste enzymer til transmission af insulinsignalet, med mere end 3 gange. Derudover fører tilføjelsen af ​​glitazoner til metforminbehandling til en signifikant forbedring af ß-cellefunktion sammenlignet med metforminbehandling..

    For tiden er der udviklet et nyt kombinationsmiddel - avandamet. Der er to former for dette lægemiddel med en anden fast dosis rosiglitazon og metformin: rosiglitazon 2 mg og 500 mg metformin og rosiglitazon 1 mg i kombination med 500 mg metformin. Den anbefalede behandling er 1-2 tabletter 2 gange om dagen. Lægemidlet har ikke kun en mere udtalt sukkerreducerende effekt sammenlignet med virkningen af ​​hver komponent separat, men reducerer også volumen af ​​subkutant fedt. I 2002 blev avandamet registreret i USA, i 2003 - i europæiske lande. I den nærmeste fremtid forventes udseendet af dette værktøj i Rusland..

    Kombinationen af ​​glitazoner med sulfonylureaderivater gør det muligt for en at virke på to hovedforbindelser i patogenesen af ​​type 2-diabetes: at aktivere insulinsekretion (sulfonylurinstanserivater) og for at øge vævets følsomhed over for insulin (glitazon). I den nærmeste fremtid forventes udseendet af et kombineret lægemiddel afandaril (rosiglitazon og glimepirid).

    Som vist ved resultaterne af en undersøgelse udført hos patienter med type 2-diabetes, som fik monoterapi med sulfonylurinstoffer og dekompenseret kulhydratmetabolisme, førte tilsætningen af ​​rosiglitazon (avandia) til et markant fald i niveauet af HbA1c og glycæmi 2 timer efter glukosebelastning (tabel 2).

    Efter 6 måneders kombinationsterapi opnåedes kompensation af kulhydratmetabolisme i 50% af patienterne (I.V. Kononenko, T.V. Nikonova og O. M. Smirnova, 2006). En forbedring af tilstanden af ​​kulhydratmetabolisme ledsages af en stigning i vævets følsomhed over for virkningen af ​​endogent insulin og et fald i basal og postprandial hyperinsulinæmi (tabel 3). Resultaterne af vores undersøgelse viste god tolerabilitet for kombinationen af ​​rosiglitazon med sulfonylurinstofpræparater.

    De følgende fordele ved kombineret sukker-sænkende terapi med sulfonylureaderivater og glitazoner kan skelnes i sammenligning med sulfonylurinstof monoterapi alene:

    • den bedste kompensation for diabetes med rettidig udnævnelse af kombinationsterapi;
    • forebyggelse af udvikling af hyperinsulinæmi, et fald i insulinresistens;
    • forbedring af ß-cellefunktion - og derved opnå evnen til at forsinke overførslen til insulinbehandling.

    Målet med behandling af type 2-diabetes er således at opnå og opretholde effektiv kontrol af blodsukkerniveauet, da risikoen for at udvikle og udvikle komplikationer af type 2-diabetes og prognosen for sygdommen er direkte afhængig af kvaliteten af ​​den glykemiske kontrol og niveauet af HbA1c. For at opnå kompensation for kulhydratmetabolisme kan følgende algoritme til behandling af patienter med type 2-diabetes foreslås afhængigt af niveauet af glycosyleret hæmoglobin (se fig. 2). Kombinationsterapi er et af de vigtigste stadier i behandlingen af ​​patienter med type 2-diabetes og bør bruges på tidligere stadier, end det normalt er ordineret, da dette giver dig mulighed for at opnå den mest effektive glykæmiske kontrol samt effektivt at påvirke det metabolske syndrom. På samme tid har kombinationspræparater med fast dosis adskillige fordele..

    • På grund af de lavere terapeutiske doser af de kombinerede lægemidler er deres tolerance bedre, og færre bivirkninger observeres end ved monoterapi eller med separat recept på kombinerede lægemidler.
    • Når man tager kombinerede medikamenter, er der en højere overensstemmelse, da antallet og hyppigheden af ​​at tage tabletter reduceres.
    • Brug af kombinerede lægemidler gør det muligt at ordinere trekomponentterapi.
    • Tilstedeværelsen af ​​forskellige doser af medikamenterne, der udgør det kombinerede lægemiddel, gør det muligt mere fleksibelt valg af det optimale forhold mellem de kombinerede lægemidler.

    I.V. Kononenko, kandidat i medicinsk videnskab
    O. M. Smirnova, doktor i medicinske videnskaber
    ENTS RAMS, Moskva

    Medicin til diabetes type 2

    Grundlæggende principper for behandling af type 2 diabetes mellitus (DM-2):

    • træning og selvkontrol;
    • diætterapi;
    • doseret fysisk aktivitet;
    • tabletter med sukker sænkende lægemidler (TSP);
    • insulinbehandling (kombination eller monoterapi).

    Lægemiddelterapi SD-2 er ordineret i tilfælde, hvor kosttilskud og øget fysisk aktivitet i 3 måneder ikke tillader at nå målet om behandling af en bestemt patient.

    Anvendelse af TSP, som den vigtigste type hypoglykæmisk behandling af SD-2, er kontraindiceret i:

    • tilstedeværelsen af ​​alle akutte komplikationer af diabetes mellitus (DM);
    • alvorlig skade på leveren og nyrerne i enhver etiologi, der fortsætter med en krænkelse af deres funktion;
    • graviditet
    • fødsel;
    • laktation;
    • blodsygdomme;
    • akutte inflammatoriske sygdomme;
    • den organiske fase af vaskulære komplikationer af diabetes;
    • kirurgiske indgreb;
    • progressivt vægttab.

    Brug af TSP til personer med en langvarig inflammatorisk proces i ethvert organ anbefales ikke.

    Farmakoterapi af type 2-diabetes er baseret på virkningen på de vigtigste patogenetiske forbindelser af denne sygdom: nedsat insulinudskillelse, tilstedeværelsen af ​​insulinresistens, øget glukoseproduktion i leveren, glukosetoksicitet. Virkningen af ​​de mest almindelige tabletter med sukkerreducerende lægemidler er baseret på inkludering af mekanismer til at kompensere for den negative virkning af disse patologiske faktorer (Behandlingsalgoritmen for patienter med type 2-diabetes er vist i fig. 9.1).

    Figur 9.1. Algoritme til behandling af patienter med type 2-diabetes

    I overensstemmelse med anvendelsespunkterne er TSP's handlinger opdelt i tre hovedgrupper:

    1) Forbedring af insulinudskillelse: stimulatorer til syntese og / eller frigivelse af insulin med B-celler - sulfanilurea-præparater (PSM), ikke-sulfonylurea-sekretagoger (glinider).
    2) Reduktion af insulinresistens (øget insulinfølsomhed): hæmmer øget leverglukoseproduktion og øger glukoseanvendelsen ved perifert væv. Disse inkluderer biguanider og thiazolinedioner (glitazoner).
    3) Hæmning af absorptionen af ​​kulhydrater i tarmen: a-glucosidaseinhibitorer (tabel 9.1.).

    Tabel 9.1. Mekanismen for virkning af orale sukker sænkende lægemidler

    I øjeblikket inkluderer disse grupper af medicin:

    1. Præparater af 2. generation af sulfonylurinstof:

    • glibenclamid (Maninil 5 mg, Maninil 3,5 mg, Maninil 1,75 mg)
    • gliclazid (Diabeton MV)
    • glimepiride (amaryl)
    • glycidon (glurenorm)
    • glipizid (Glibenez retard)

    2. Nesulfanylurea-sekretagoger eller prandiale glykæmiske regulatorer (glinider, meglitinider):

    • Repaglinid (Novonorm)
    • nateglinide (Starlix)

    3. Biguanides:

    • Metformin (Glucophage, Siofor, Formin Pliva)

    4. Thiazolidinediones (glitazoner): sensibilisatorer, der kan øge det perifere vævs følsomhed over for insulinets virkning:

    • rosiglitazone (Avandia)
    • pioglitazone (Aktos)

    5. A-glukosidaseblokkere:

    sulfonylurinstoffer

    Mekanismen for den hypoglykæmiske virkning af PSM er at forbedre syntese og sekretion af insulin med pancreas B-celler, nedsætte neoglucogenese i leveren, nedsætte glukoseoutput fra leveren, øge insulinfølsomheden over for insulinafhængigt væv som et resultat af eksponering for receptorer.

    I øjeblikket anvendes i klinisk praksis PSM-generation II, som har sammenlignet med sulfonylurinstofpræparater af generation I (chlorpropamid, tolbutamid, carbutamid) med en række fordele: de har højere hypoglykæmisk aktivitet, har færre bivirkninger, mindre ofte interagerer med andre lægemidler, frigives i mere behagelig pasform. Indikationer og kontraindikationer for deres modtagelse er vist i tabellen. 9.2.

    Tabel 9.2. Indikationer og kontraindikationer for indtagelse af medikamenter

    PSM-behandling begynder med en enkelt dosis før morgenmaden (30 minutter før måltider) i den laveste dosis, om nødvendigt forøges den gradvist med et interval på 5-7 dage, indtil den ønskede reduktion i glycæmi opnås. Et lægemiddel med hurtigere absorption (mikroniseret glibenclamid - 1,75 mg manin, 3,5 mg mannin) tages 15 minutter før måltider. Det anbefales, at behandling med TSP påbegyndes med blødere stoffer, såsom gliclazid (MV-diabeton), og først derefter skiftes til mere kraftfulde lægemidler (mannyl, amaryl). PSM med en kort varighed af virkning (glipizid, glycidon) kan ordineres øjeblikkeligt 2-3 gange om dagen (tabel 10).

    Glibenclamid (maninyl, betanase, daonil, euglucon) er det mest almindeligt anvendte stof med sulfanylurea. Det metaboliseres fuldstændigt i kroppen med dannelse af aktive og inaktive metabolitter og har en dobbelt udskillelsesvej (50% gennem nyrerne og en betydelig del med galden). I nærvær af nyresvigt falder proteinbindingen (med hypoalbuminuri), og risikoen for at udvikle hypoglykæmi øges.

    Tabel 10. Karakterisering af doser og doser af PSM

    Glipizid (glibenese, glibenesis retard) metaboliseres i leveren for at danne inaktive metabolitter, hvilket reducerer risikoen for hypoglykæmi. Fordelen ved glipizid med langvarig frigivelse er, at dets aktive stof frigives kontinuerligt og er uafhængigt af madindtagelsen. Forøget insulinsekretion under dens anvendelse forekommer hovedsageligt som respons på madindtagelse, hvilket også reducerer risikoen for hypoglykæmi.

    Glimepirid (amaryl) er et nyt tablet sukker sænkende lægemiddel, som undertiden benævnes generation III. Det har 100% biotilgængelighed og bestemmer den selektive selektion af insulin fra B-celler kun som svar på et måltid; blokerer ikke for et fald i insulinudskillelse under træning. Disse egenskaber ved virkningen af ​​glimepirid reducerer sandsynligheden for hypoglykæmi. Lægemidlet har en dobbelt udskillelsesvej: med urin og galden.

    Glyclazid (Diabeton MV) er også karakteriseret ved absolut biotilgængelighed (97%) og metaboliseres i leveren uden dannelse af aktive metabolitter. Den langvarige form for gliclazid - diabeton MB (en ny form for modificeret frigivelse) har evnen til hurtigt at binde til receptorer for TSP, hvilket reducerer sandsynligheden for sekundær resistens og reducerer risikoen for hypoglykæmi. I terapeutiske doser er dette lægemiddel i stand til at reducere sværhedsgraden af ​​oxidativ stress. Disse træk ved farmakokinetikken af ​​diabetes mellitus MV tillader det at bruges til patienter med hjertesygdomme, nyrer og ældre.

    I begge tilfælde skal dosis af PSM dog vælges individuelt under hensyntagen til den høje risiko for hypoglykæmiske tilstande hos senile personer.

    Glycvidone er kendetegnet ved to af de mest karakteristiske træk: kortvarig handling og minimal udskillelse gennem nyrerne (5%). 95% af lægemidlet udskilles i galden. Effektivt reducerer niveauet for fastende glukose og efter at have spist, og den korte varighed af dets handling gør det lettere at håndtere glycæmi og reducere risikoen for hypoglykæmi. Glurenorm er et af de sikreste medikamenter, derivater af sulfanylurea, og det valgte lægemiddel til behandling af ældre patienter, patienter med samtidig nyresygdomme og personer med en overvægt af postprandial hyperglykæmi..

    I betragtning af de kliniske træk ved type 2-diabetes i alderdom, nemlig den fremherskende stigning i postprandial glycæmi, hvilket fører til høj dødelighed fra hjerte-kar-komplikationer, er udnævnelsen af ​​TSP generelt retfærdig for ældre patienter.

    På baggrund af brugen af ​​sulfanylureapræparater kan der opstå bivirkninger. Dette angår primært udviklingen af ​​hypoglykæmi. Derudover er der sandsynlighed for forstyrrelser i mave-tarmkanalen (kvalme, opkast, epigastrisk smerte, mindre almindelig gulsot, kolestase), en allergisk eller toksisk reaktion (hudkløe, urticaria, Quinckes ødemer, leuko- og thrombocytopeni, agranulocytose, hæmolytisk anæmi, vasculitis). Der er indirekte bevis på mulig kardiotoksicitet af PSM.

    I nogle tilfælde kan behandlingen med sukkerreducerende tabletter observeres resistens over for repræsentanter for denne gruppe. I det tilfælde, hvor fraværet af den forventede sukkerreducerende effekt observeres fra de første behandlingsdage, på trods af ændringen af ​​lægemidler og en stigning i den daglige dosis til den maksimale mulighed, taler vi om primær modstand mod TSP. Som regel skyldes dens forekomst et fald i den resterende sekretion af sin egen insulin, hvilket dikterer behovet for at overføre patienten til insulinbehandling.

    Langvarig brug af TSP (mere end 5 år) kan forårsage et fald i følsomhed over for dem (sekundær resistens), hvilket skyldes et fald i bindingen af ​​disse lægemidler til insulinfølsomme vævsreceptorer. Hos nogle af disse patienter kan insulinbehandling i kort tid gendanne følsomheden af ​​glukoseceptorer og give dig mulighed for at vende tilbage til brugen af ​​PSM.

    Sekundær resistens over for tabletsukkersænkende medikamenter generelt og mod sulfanylurea-præparater, især, kan forekomme af flere årsager: diabetes mellitus-1 (autoimmun) er fejlagtigt diagnosticeret som type 2 diabetes mellitus, der er ingen anvendelse af ikke-farmakologiske lægemidler til behandling af diabetes mellitus-2 (diætterapi, doseret fysisk belastning) anvendes lægemidler med en hyperglykæmisk effekt (glukokortikoider, østrogener, thiaziddiuretika i store doser, l-thyroxin).

    En forværring af samtidig eller tilføjelse af samtidige sygdomme kan også føre til et fald i følsomhed over for TSW. Når disse betingelser er stoppet, kan PSM's effektivitet gendannes. I nogle tilfælde med udviklingen af ​​ægte resistens over for PSM opnås en positiv effekt ved anvendelse af kombinationsterapi med insulin og TSP eller en kombination af forskellige grupper af tabletterede sukkerreducerende medikamenter.

    Nesulfanylurea-sekretagoger (glinider)

    Tabel 11. Anvendelse af secretagoger

    Indikationer for anvendelse af secretagoger:

    • nyligt diagnosticeret CD-2 med tegn på utilstrækkelig insulinudskillelse (uden overskydende kropsvægt);
    • CD-2 med svær postprandial hyperglykæmi;
    • SD-2 hos ældre og senile;
    • SD-2 med intolerance over for anden TSP.

    De bedste resultater ved brug af disse lægemidler blev opnået hos patienter med en kort historie af type 2-diabetes, det vil sige med bevaret insulinsekretion. Hvis postprandial glycemia forbedres ved brug af disse lægemidler, og fastende glycemia forbliver forhøjet, kan de kombineres med metformin eller forlænget insulin før sengetid..

    Repaglinid udskilles primært gennem mave-tarmkanalen (90%) og kun 10% i urinen, så lægemidlet er ikke kontraindiceret i det indledende stadium af nyresvigt. Nateglinid metaboliseres i leveren og udskilles i urinen (80%), så dets anvendelse hos personer med lever- og nyresvigt er uønsket.

    Spektret af bivirkninger af sekretagoger svarer til dem for sulfanilureapræparater, da begge stimulerer sekretionen af ​​endogent insulin.

    biguanider

    For tiden bruges kun metformin af alle præparater fra biguanidgruppen (glukofag, siofor, formin pliva). Metformins sukkersænkende virkning skyldes adskillige ekstrapancreatiske mekanismer (det vil sige ikke er forbundet med insulinudskillelse af pancreas B-celler). For det første reducerer metformin den øgede produktion af glukose i leveren på grund af undertrykkelse af glukoneogenese, for det andet øger den følsomheden over for perifert vævsinsulin (muskel og i mindre grad fedt). For det tredje har metformin en svag anorexigen virkning, for det fjerde - bremser absorptionen af ​​kulhydrater i tarmen.

    Hos patienter med diabetes forbedrer metformin lipidmetabolismen på grund af et moderat fald i triglycerider (TG), lipoproteiner med lav densitet (LDL), total kolesterol og plasma-LDL-kolesterol. Derudover har dette lægemiddel en fibrinolytisk effekt på grund af evnen til at fremskynde thrombolyse og reducere koncentrationen af ​​fibrinogen i blodet.

    Den vigtigste indikation for anvendelse af metformin er CD-2 med fedme og / eller hyperlipidæmi. Hos disse patienter er metformin det valgte lægemiddel på grund af det faktum, at det hjælper med at reducere kropsvægt og ikke forbedrer hyperinsulinæmi, der er karakteristisk for fedme. Dens enkeltdosis er 500-1000 mg, en daglig dosis på 2,5-3 g; den effektive gennemsnitlige daglige dosis for de fleste patienter ikke overstiger 2-2,25 g.

    Behandlingen begynder normalt med 500-850 mg pr. Dag, om nødvendigt forøges dosis med 500 mg med et interval på 1 uge, tager 1-3 gange om dagen. En fordel ved metformin er dens evne til at undertrykke overproduktion af glukose natten over af leveren. Med dette i tankerne er det bedre at begynde at tage det en gang dagligt om aftenen for at forhindre en stigning i glykæmi i de tidlige morgentimer..

    Metformin kan bruges både som monoterapi med en diæt hos personer med type 2-diabetes og fedme og i kombination med PSM eller insulin. Den specificerede kombinationsterapi ordineres, hvis den ønskede terapeutiske virkning på baggrund af monoterapi ikke opnås. I øjeblikket er der et glibomet-præparat, som er en kombination af glibenclamid (2,5 mg / tab.) Og metformin (400 mg / tab.).

    Den mest formidable potentielle komplikation af biguanidterapi er mælkesyreacidose. En mulig stigning i niveauet af laktat i dette tilfælde er for det første forbundet med stimulering af dets produktion i musklerne, og for det andet med det faktum, at laktat og alanin er de vigtigste substrater for glukoneogenese undertrykt, når man tager metformin. Det må dog antages, at metformin, foreskrevet i henhold til indikationer og under hensyntagen til kontraindikationer, ikke forårsager mælkesyreose.

    Under hensyntagen til metformins farmakokinetik er dens midlertidige tilbagetrækning nødvendig med introduktion af radiopaque jodholdige stoffer, inden den kommende generelle anæstesi (ikke mindre end 72 timer), i den perioperative periode (før operationen og flere dage efter det), med tilsætning af akutte infektionssygdomme og forværring af kronisk.

    Oftest tolereres Metformin godt. Bivirkninger, hvis de udvikler sig, så helt i starten af ​​behandlingen og hurtigt forsvinder. Disse inkluderer flatulens, kvalme, diarré, ubehag i det epigastriske område, nedsat appetit og en metallisk smag i munden. Dyspeptiske symptomer er hovedsageligt forbundet med en afmatning i absorptionen af ​​glukose i tarmen og øget fermenteringsprocesser..

    I sjældne tilfælde er der en krænkelse af tarmabsorptionen af ​​vitamin B12. En allergisk reaktion er mulig. På grund af manglen på en stimulerende effekt på udskillelsen af ​​insulin forårsager metformin sjældent udviklingen af ​​hypoglykæmi, selv med en overdosis og springer måltider over.

    Kontraindikationer for brugen af ​​metformin er: hypoxiske tilstande og acidose af enhver etiologi, hjertesvigt, alvorlig dysfunktion i leveren, nyrer, lunger, senil alder, alkoholmisbrug.

    Ved behandling med metformin er det nødvendigt at overvåge et antal indikatorer: hæmoglobin (1 gang pr. 6 måneder), serumkreatinin og transaminaser (1 gang pr. År) og om muligt - blodlaktatniveau (1 gang pr. 6 måneder). Når der opstår muskelsmerter, er det nødvendigt med en hurtig undersøgelse af blodlaktat; normalt er niveauet 1,3-3 mmol / l.

    Thiazolidinedioner (glitazoner) eller sensibiliserende stoffer

    Thiazolidinediones er nye tabletter, der sænker sænkning. Mekanismen for deres handling er evnen til at eliminere insulinresistens, som er en af ​​hovedårsagerne til udviklingen af ​​type 2-diabetes. En yderligere fordel ved thiazolidinedioner i forhold til alle andre TSP'er er deres hypolipidemiske virkning. Den største lipidsænkende virkning tilvejebringes af actos (pioglitazon), der kan eliminere hypertriglyceridæmi og øge indholdet af antiatherogene lipoproteiner med høj densitet (HDL).

    Anvendelse af thiazolidinedioner til patienter med type 2-diabetes åbner muligheder for forebyggelse af hjerte-kar-komplikationer, hvis udviklingsmekanisme hovedsageligt skyldes den eksisterende insulinresistens og nedsat lipidmetabolisme. Med andre ord øger disse lægemidler følsomheden af ​​perifert væv for den fysiologiske virkning af deres eget endogene insulin og reducerer samtidig dets koncentration i blodet.

    I fravær af sekretion af endogent insulin (CD-1) eller med et fald i dets sekretion (forlænget forløb af type 2 diabetes mellitus, ledsaget af utilfredsstillende kompensation ved den maksimale dosis af TSP), kan disse lægemidler ikke have en hypoglykæmisk effekt.

    I øjeblikket bruges to lægemidler fra denne gruppe: rosiglitazone (avandia) og pioglitazone (actos) (tab. 12).

    Tabel 12. Anvendelse af thiazolidindioner

    80% af lægemidlerne i denne gruppe metaboliseres af leveren, og kun 20% udskilles af nyrerne..

    Thiazolidinedioner stimulerer ikke udskillelsen af ​​insulin i bugspytkirtlen, derfor forårsager de ikke hypoglykæmiske tilstande og bidrager til reduktion af fastende hyperglykæmi.

    Under behandling med glitazoner kræves obligatorisk overvågning af leverfunktion (serumtransaminaser) en gang om året. Andre mulige bivirkninger kan omfatte hævelse og vægtøgning..

    Indikationer for anvendelse af glitazoner er:

    • nyligt diagnosticeret CD-2 med tegn på insulinresistens (med ineffektiviteten af ​​kun diætterapi og fysisk aktivitet);
    • SD-2 med ineffektiviteten af ​​middel terapeutiske doser af PSM eller biguanider;
    • SD-2 med intolerance over for andre sukkerreducerende medikamenter.

    Kontraindikationer til anvendelse af glitazoner er: øget serumtransaminaser med mere end 2 gange, hjertesvigt III-IV grad.

    Lægemidler i denne klasse kan bruges i kombination med sulfanilurea, metformin og insulin.

    A-glucosidaseinhibitorer

    Denne gruppe af medikamenter inkluderer midler, der hæmmer enzymer i mave-tarmkanalen, som er involveret i nedbrydning og absorption af kulhydrater i tyndtarmen. Ufordøjede kulhydrater kommer ind i tyktarmen, hvor de nedbrydes af tarmfloraen til CO2 og vand. Samtidig aftager evnen til resorption og glukoseoptagelse i leveren. Forebyggelse af hurtig absorption i tarmen og forbedring af glukoseudnyttelse i leveren fører til et fald i postprandial hyperglykæmi, et fald i belastningen på bugspytkirtlen B-celler og hyperinsulinæmi.

    I øjeblikket er det eneste lægemiddel fra denne gruppe registreret - acarbose (glucobai). Dets anvendelse er effektiv med et højt niveau af glycæmi efter at have spist og med normal - på tom mave. Den vigtigste indikation for anvendelse af glucoboy er en mild forløb af type 2-diabetes. Behandlingen begynder med en lille dosis (50 mg med middagen), gradvist øges den til 100 mg 3 gange om dagen (optimal dosis).

    Ved glucobai-monoterapi udvikles hypoglykæmiske reaktioner ikke. Muligheden for at bruge lægemidlet i kombination med andre tabletter, der sænker sænkning, især stimulering af insulinudskillelse, kan provokere udviklingen af ​​en hypoglykæmisk reaktion.

    Bivirkninger af acarbose er flatulens, oppustethed, diarré; allergisk reaktion mulig. Med fortsat behandling og diæt (eliminering af overdreven kulhydratindtagelse) forsvinder klager fra mave-tarmkanalen.

    Kontraindstillinger for udnævnelsen af ​​acarbose:

    • tarmsygdomme ledsaget af malabsorption;
    • tilstedeværelse af diverticula, mavesår, stenose, revner i mave-tarmkanalen;
    • gastrokardielt syndrom;
    • overfølsomhed over for acarbose.

    T.I. Rodionova