Thyrotoksikose, hypertyreoidisme, symptomer, subklinisk hyperthyreoidisme, hyperthyreoidisme

Thyrotoksikose er et syndrom, der forekommer under forskellige patologiske tilstande i den menneskelige krop. Hyppigheden af ​​thyrotoksikose i Europa og Rusland er 1,2%

Thyrotoksikose er et syndrom, der forekommer under forskellige patologiske tilstande i den menneskelige krop. Hyppigheden af ​​thyrotoksikose i Europa og Rusland er 1,2% (Fadeev V.V., 2004). Men problemet med tyrotoksikose bestemmes ikke så meget af dets udbredelse som af sværhedsgraden af ​​konsekvenserne: påvirkning af metaboliske processer, det fører til udvikling af alvorlige ændringer i mange kropssystemer (hjerte-kar, nervøs, fordøjelsesproduktion, reproduktiv osv.).

Thyrotoxicosis syndrom, der består i overdreven virkning af hormonerne thyroxin og triiodothyronin (T4 og T3) på målorganer, er i de fleste kliniske tilfælde en konsekvens af skjoldbruskkirtlen patologi.

Skjoldbruskkirtlen er placeret på den forreste overflade af nakken og dækker forsiden og siderne af de øverste ringe af luftrøret. Den er hesteskoformet og består af to sidelobber forbundet med en isthmus. Lægningen af ​​skjoldbruskkirtlen sker efter 3-5 ugers embryonal udvikling, og fra 10-12 uger erhverver den evnen til at fange iod. Da den er den største endokrine kirtel i kroppen, producerer den skjoldbruskkirtelhormoner (TG) og calcitonin. Den morfofunktionelle enhed i skjoldbruskkirtlen er en follikel, hvis væg er dannet af et enkelt lag epitelceller - thyrocytter, og deres sekretoriske produkt - kolloid - findes i lumen.

Thyrocytter fanger iodanioner fra blodet og fjerner de opnåede forbindelser i form af tri- og tetraiodothyroniner i follikulens lumen ved at fastgøre det til tyrosin. De fleste triiodothyronin dannes ikke i skjoldbruskkirtlen selv, men i andre organer og væv ved fjernelse af jodatom fra thyroxin. Den resterende del af jod efter spaltning bliver igen fanget af skjoldbruskkirtlen for at deltage i syntesen af ​​hormoner.

Reguleringen af ​​skjoldbruskkirtelfunktion styres af hypothalamus, der producerer thyrotropin-frigivende faktor (thyroliberin), under hvilken påvirkning af den thyreoideastimulerende hormon hypofyse frigøres (TSH), som stimulerer skjoldbruskkirtlen til at producere T3 og T4. Der er en negativ feedback mellem niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet og TSH, på grund af hvilket deres optimale koncentration i blodet opretholdes.

Skjoldbruskkirtelhormonernes rolle:

Årsager til tyrotoksikose

Et overskud af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet kan være en konsekvens af sygdomme, der manifesteres ved hyperfunktion af skjoldbruskkirtlen eller dets ødelæggelse - i dette tilfælde skyldes tyrotoksikose den passive indføring af T4 og T3 i blodet. Derudover kan der være grunde, der ikke er afhængige af skjoldbruskkirtlen - en overdosis af skjoldbruskkirtelhormoner, T4- og T3-sekreterende ovarieteratom, skjoldbruskkirtelkraftmetastaser (tabel 1).

Hyperthyreose. Først blandt sygdomme ledsaget af øget dannelse og sekretion af skjoldbruskkirtelhormoner er besat af diffus giftig struma og multinodulær giftig struma..

Diffuse toxic goiter (DTZ) (Bazedov - Graves sygdom, Pari sygdom) er en systemisk autoimmun sygdom med en arvelig disposition, der er baseret på produktionen af ​​stimulerende autoantistoffer til TSH-receptorer placeret på thyrocytter. Den genetiske disponering er beviset ved påvisning af cirkulerende autoantistoffer hos 50% af pårørende til DTZ, den hyppige påvisning af HLA DR3-haplotypen hos patienter og en hyppig kombination med andre autoimmune sygdomme. Kombinationen af ​​DTZ med autoimmun kronisk binyresvigt, type 1 diabetes mellitus såvel som andre autoimmune endokrinopati kaldes autoimmun polyglandulær type 2-syndrom. Det er bemærkelsesværdigt, at kvinder er syge 5-10 gange oftere end mænd, manifestationen af ​​sygdommen forekommer i ung og middelalder. Arvelig disponering under påvirkning af triggerfaktorer (viral infektion, stress osv.) Fører til udseendet af skjoldbruskkirtelstimulerende immunoglobuliner i kroppen - LATS-faktorer (langvarig thyreoidstimulator, langtidsvirkende skjoldbruskkirtelstimulator). Ved indgåelse af interaktion med thyrotropiske hormonreceptorer på thyrocytter forårsager thyreoidea-stimulerende antistoffer en stigning i syntesen af ​​T4- og T3-hormoner, hvilket fører til forekomsten af ​​thyrotoksikose [2].

Multinodulær giftig struma - udvikler sig med langvarig kronisk mangel på jod i fødevarer. Faktisk er dette et af forbindelserne i kæden af ​​successive patologiske tilstande i skjoldbruskkirtlen, som dannes under betingelser med jodmangel af mild til moderat sværhedsgrad. Diffus ikke-toksisk struma (DNZ) bliver en nodulær (multinodulær) ikke-toksisk struma, så udvikles den funktionelle autonomi i skjoldbruskkirtlen, som er det patofysiologiske grundlag for den multinodulære toksiske struma. Under betingelser med jodmangel udsættes skjoldbruskkirtlen for den stimulerende virkning af TSH og lokale vækstfaktorer, der forårsager hypertrofi og hyperplasi af follikulecellerne i skjoldbruskkirtlen, hvilket fører til dannelse af struma (stadium af DND). Grundlaget for udviklingen af ​​knuder i skjoldbruskkirtlen er mikroheterogeniteten i skjoldbruskkirtelceller - forskellige funktionelle og proliferative aktiviteter af skjoldbruskkirtelceller.

Hvis jodmangel vedvarer i mange år, forårsager stimulering af skjoldbruskkirtlen, som bliver kronisk, hyperplasi og hypertrofi i thyrocytter, der har den mest udtalt proliferative aktivitet. Hvilket til sidst fører til udseendet af fokale ophobninger af thyrocytter med den samme høje følsomhed over for stimulerende effekter. Under betingelser med vedvarende kronisk hyperstimulering fører aktiv skjoldbruskkirteldeling og forsinkede reparationsprocesser mod denne baggrund til udviklingen af ​​aktivering af mutationer i skjoldbruskkirtelens genetiske apparatur, hvilket fører til deres autonome funktion. Over tid fører aktiviteten af ​​autonome thyrocytter til et fald i niveauet af TSH og en stigning i indholdet af T3 og T4 (fase af klinisk tydelig tyrotoksikose). Da processen med dannelse af funktionel autonomi i skjoldbruskkirtlen forlænges med tiden, manifesterer joderet thyrotoksikose sig i ældre aldersgrupper - efter 50 år [3, 4].

Thyrotoksikose under graviditet. Hyppigheden af ​​thyrotoksikose hos gravide kvinder når 0,1%. Dets hovedårsag er diffus giftig struma. Da thyrotoksikose reducerer fertiliteten, observeres en sjælden form af sygdommen sjældent hos gravide kvinder. Ofte forekommer graviditet under eller efter lægemiddelbehandling af thyrotoksikose (da denne behandling gendanner fertiliteten). For at undgå uønsket graviditet anbefales det antikonceptionsmiddel til unge kvinder med thyrotoksikose, der får thionamider.

Toksisk thyroideadenom (Plummer's sygdom) er en godartet skjoldbruskkirteltumor, der udvikler sig fra follikulære apparater, der autonomt producerer thyreoideahormoner. Toksisk adenom kan forekomme i en allerede eksisterende ikke-toksisk knude, i forbindelse med dette betragtes nodulær euthyreoidea-struma som en risikofaktor for udvikling af toksisk adenom. Patogenesen af ​​sygdommen er baseret på autonom hyperproduktion af skjoldbruskkirtelhormoner ved et adenom, som ikke reguleres af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon. Adenomet udskilles i store mængder hovedsageligt triiodothyronin, hvilket fører til undertrykkelse af produktionen af ​​thyreoidea-stimulerende hormon. Dette reducerer aktiviteten af ​​det resterende væv i skjoldbruskkirtlen, der omgiver adenom.

TSH-sekreterende hypofyse adenomer er sjældne; de tegner sig for under 1% af alle hypofysetumorer. I typiske tilfælde udvikler thyrotoksikose sig på baggrund af normale eller forhøjede niveauer af TSH..

Hypofys selektiv resistens over for skjoldbruskkirtelhormoner - en tilstand, hvor der ikke er nogen negativ feedback mellem niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner i skjoldbruskkirtlen og niveauet af TSH i hypofysen, er kendetegnet ved et normalt niveau af TSH, en signifikant stigning i niveauerne af T4 og T3 og thyrotoksikose (da følsomheden af ​​andre målvæv over for skjoldbruskkirtelhormoner ikke er gået i stykker). Hypofysetumor hos sådanne patienter visualiseres ikke..

Bobledrift og choriocarcinom udskiller store mængder chorionisk gonadotropin (CG). Chorionisk gonadotropin, der ligner struktur med TSH, forårsager en kortvarig undertrykkelse af adrenohypophysens skjoldbruskkræftstimulerende aktivitet og en stigning i niveauet af fri T4. Dette hormon er en svag stimulant af TSH-receptorer på thyrocytter. Når koncentrationen af ​​CG overstiger 300.000 enheder / l (hvilket er flere gange højere end den maksimale koncentration af CG i normal graviditet), kan tyrotoksikose forekomme. Fjernelse af cystisk drift eller kemoterapi af choriocarcinom eliminerer tyrotoksikose. Niveauet af CG kan stige markant med toksikose af gravide kvinder og forårsage thyrotoksikose [1].

Ødelæggelse af skjoldbruskkirtlen

Ødelæggelsen af ​​skjoldbruskkirtelceller, hvor skjoldbruskkirtelhormoner kommer ind i blodbanen og som et resultat udviklingen af ​​thyrotoksikose ledsages af inflammatoriske sygdomme i skjoldbruskkirtlen - thyroiditis. Disse er hovedsageligt forbigående autoimmun thyroiditis (AIT), der inkluderer smertefri (“lydløs”) AIT, postpartum AIT og cytokin-induceret AIT. Med alle disse muligheder forekommer fasevise ændringer i skjoldbruskkirtlen, der er forbundet med autoimmun aggression: i det mest typiske forløb erstattes fasen med destruktiv tyrotoksikose med en fase af kortvarig hypothyreoidisme, hvorefter skjoldbruskkirtelfunktionen i de fleste tilfælde gendannes.

Postpartum thyroiditis forekommer på baggrund af overdreven genaktivering af immunsystemet efter naturlig svangerskabsimmonundertrykkelse (rebound-fænomen). Den smertefri (“lydløs”) form af thyreoiditis forekommer på samme måde som postpartum, men kun den provokerende faktor er ukendt, den fortsætter uafhængigt af graviditeten. Cytokin-induceret thyroiditis udvikler sig efter administration af interesseferon-lægemidler til forskellige sygdomme [2].

Udviklingen af ​​thyrotoksikose er mulig ikke kun med autoimmun betændelse i skjoldbruskkirtlen, men også med dens infektiøse skade, når der udvikles subakut granulomatøs thyroiditis. Det antages, at årsagen til subakut granulomatøs thyroiditis er en virusinfektion. Patogener menes at være Coxsackie-virus, adenovirus, fåresygevirus, ECHO-vira, influenzavirus og Epstein-Barr-virus. Der er en genetisk disponering for subakut granulomatøs thyroiditis, da forekomsten er højere hos personer med HLA-Bw35-antigenet. Den prodromale periode (varer i flere uger) er kendetegnet ved myalgia, lav grad af feber, generelt dårligt helbred, laryngitis og undertiden dysfagi. Thyrotoxicosis syndrom forekommer hos 50% af patienterne og forekommer i stadiet med udtalte kliniske manifestationer, som inkluderer smerter på den ene side af den forreste overflade af nakken, som normalt udstråler til øret eller underkæben på samme side.

Andre årsager til thyrotoksikose

Medicinering af tyrotoksikose er en almindelig årsag til tyrotoksikose. Lægen ordinerer ofte overdreven doser af hormoner; i andre tilfælde tager patienter i hemmelighed for store mængder hormoner, undertiden med det formål at tabe sig.

T4- og T3-udskillelse af ovarie-teratom (ovariestruuma) og store hormonaktive metastaser af follikulær skjoldbruskkirtelkræft er meget sjældne årsager til thyrotoksikose.

Det kliniske billede af thyrotoxicosis syndrom

Det kardiovaskulære system. Det vigtigste målorgan for nedsat thyroideafunktion er hjertet. I 1899 opfandt R. Kraus udtrykket “tyrotoksisk hjerte”, der henviser til symptomkomplekset af forstyrrelser i det kardiovaskulære system forårsaget af den toksiske virkning af overskydende thyreoideahormoner, kendetegnet ved udviklingen af ​​hyperfunktion, hypertrofi, dystrofi, kardiosklerose og hjertesvigt.

Patogenesen af ​​hjerte-kar-sygdomme i thyrotoksikose er forbundet med TG's evne til at binde direkte til cardiomyocytter med en positiv inotrop virkning. Ved at øge følsomheden og ekspressionen af ​​adrenoreceptorer forårsager thyroideahormoner desuden betydelige ændringer i hæmodynamik og udviklingen af ​​akut hjertepatologi, især hos patienter med koronar hjertesygdom. Der er en stigning i hjerterytme, stigning i slagvolumen (UO) og minutvolumen (MO), acceleration af blodstrømmen, et fald i total og perifer vaskulær modstand (OPSS) og en ændring i blodtryk. Systolisk tryk stiger moderat, diastolisk tryk forbliver normalt eller lavt, hvilket resulterer i øget pulstryk. Ud over alt det ovenstående ledsages thyrotoksikose af en stigning i volumenet af cirkulerende blod (BCC) og erythrocyttmasse. Årsagen til stigningen i BCC er en ændring i serumniveauet af erythropoietin i overensstemmelse med en ændring i serumniveauet af thyroxin, hvilket fører til en stigning i massen af ​​røde blodlegemer. Som et resultat af en stigning i minutvolumen og masse af cirkulerende blod på den ene side og et fald i perifer modstand på den anden side stiger pulstrykket og hjertebelastningen i diastol.

De vigtigste kliniske manifestationer af hjertepatologi ved thyrotoksikose er sinus-takykardi, atrieflimmer (MP), hjertesvigt og den metabolske form af angina pectoris. Hvis patienten har koronar hjertesygdom (CHD), hypertension, hjertefejl, vil tyrotoksikose kun fremskynde forekomsten af ​​arytmier. Der er en direkte afhængighed af MP af sygdommens sværhedsgrad og varighed.

Det vigtigste træk ved sinustakykardi er, at den ikke forsvinder under søvn, og ubetydelig fysisk aktivitet øger hjerterytmen dramatisk. I sjældne tilfælde forekommer sinusbradykardi. Dette kan skyldes medfødte ændringer eller udtømningen af ​​sinusknudepunktets funktion med udviklingen af ​​dets svaghedssyndrom.

Atrieflimmer forekommer i 10-22% af tilfældene, og hyppigheden af ​​denne patologi stiger med alderen. I begyndelsen af ​​sygdommen er atrieflimmer paroxysmal i naturen, og med udviklingen af ​​thyrotoksikose kan gå i en konstant form. Hos unge patienter uden samtidig kardiovaskulær patologi, efter subtotal skjoldbruskkirtelresektion eller vellykket thyrostatisk terapi, gendannes sinusrytmen. En vigtig rolle i patogenesen af ​​atrieflimmer spilles af elektrolytubalance, mere præcist, et fald i niveauet af intracellulært kalium i myocardium såvel som udtømning af sinusknudens nomotropiske funktion, hvilket fører til dets udtømning og overgang til en patologisk rytme.

For tyrotoksikose er forstyrrelser i atriotisk rytme mere karakteristiske, og udseendet af ventrikulære arytmier er kun karakteristisk for en alvorlig form. Dette kan skyldes en højere følsomhed af atria for den arytmogene virkning af TSH sammenlignet med ventriklerne, da tætheden af ​​beta-adrenerge receptorer i atrievævet dominerer. Som regel forekommer ventrikulære arytmier med en kombination af thyrotoksikose med hjerte-kar-sygdomme. Når vedvarende euthyreoidisme forekommer, vedvarer de [5].

Muskuloskeletalt system. Forøget katabolisme fører til muskelsvaghed og atrofi (tyrotoksisk myopati). Patienter ser udmattede ud. Muskelsvaghed manifesteres, når man går, løfter op ad bakke, rejser sig fra knæ eller løfter vægte. I sjældne tilfælde forekommer forbigående tyrotoksisk lammelse, der varer fra flere minutter til flere dage.

Et øget niveau af skjoldbruskkirtelhormoner fører til en negativ mineralbalance med et tab af kalk, der manifesteres ved øget knogleresorption og reduceret intestinal absorption af dette mineral. Resorption af knoglevæv hersker frem for dens dannelse, derfor øges koncentrationen af ​​calcium i urinen.

Hos patienter med hypertyreoidisme findes lave niveauer af vitamin D-1,25 (OH) 2D-metabolit, undertiden hypercalcæmi og et fald i parathyroideahormon i serum. Klinisk fører alle disse lidelser til udvikling af diffus osteoporose. Knogssmerter, patologiske frakturer, ryggvirus sammenbrud og dannelse af kyphose er mulige. Arthropati med thyrotoksikose udvikler sig sjældent som en type hypertrofisk osteoarthropati med fortykkelse af fingalens finganger og periostealreaktioner.

Nervesystem. Skader på nervesystemet med thyrotoksikose forekommer næsten altid, derfor kaldes det tidligere "neurotyreoidisme" eller "thyroneurose". Centralnervesystemet, perifere nerver og muskler er involveret i den patologiske proces..

Eksponering for et overskud af skjoldbruskkirtelhormoner fører primært til udviklingen af ​​symptomer med en neurastenisk karakter. Klager over øget irritabilitet, angst, irritabilitet, tvangsmæssig frygt, søvnløshed, adfærdsændringer - besvær, tårevæghed, overdreven motorisk aktivitet, tab af koncentrationsevne (patienten skifter pludseligt fra en tanke til en anden), følelsesmæssig ustabilitet med en hurtig skift af humør fra agitation er typiske til depression. Ægte psykoser er sjældne. Inhiberings- og depression-syndrom, kaldet "apatisk thyrotoksikose", forekommer normalt hos ældre patienter.

Fobiske manifestationer er meget karakteristiske for thyrotoksikose. Der er ofte kardiofobi, klaustrofobi, sociofobi.

Som reaktion på fysisk og følelsesmæssig stress forekommer panikanfald, manifesteret af en kraftig stigning i hjerterytmen, forhøjet blodtryk, bleg hud, tør mund, kulderystelser, rysten for død.

De neurotiske symptomer ved thyrotoksikose er ikke-specifikke, og når sygdommen udvikler sig og forværres, forsvinder den, hvilket giver plads til alvorlig organskade..

Rystelse er et tidligt symptom på thyrotoksikose. Denne hyperkinesis vedvarer både i hvile og under bevægelser, og følelsesmæssig provokation øger dens alvorlighed. Rystelse griber hænder (Maries symptom er rysten af ​​fingrene på forlængede arme), øjenlåg, tunge og undertiden hele kroppen ("telegraf polsymptom").

Efterhånden som sygdommen forværres, træthed, muskelsvaghed, diffust vægttab, muskelatrofi fremskridt. Hos nogle patienter når muskelsvaghed ekstrem sværhedsgrad og fører endda til død. Det er ekstremt sjældent i tilfælde af svær tyrotoksikose, at pludselige angreb på generaliseret muskelsvaghed (periodisk thyrotoksisk hypokalemisk lammelse), der involverer musklerne i bagagerummet og ekstremiteterne, inklusive åndedrætsmuskler, pludselig kan forekomme. I nogle tilfælde foregår lammelse af anfald af svaghed i benene, paræstesi, patologisk muskeltræthed. Lammelse udvikler sig hurtigt. Sådanne angreb kan undertiden være den eneste manifestation af thyrotoksikose. Elektromyografi hos patienter med periodisk lammelse afslører polyfasi, et fald i handlingspotentialer, tilstedeværelsen af ​​spontan aktivitet af muskelfibre og fascikulation.

Kronisk tyrotoksisk myopati forekommer med et forlænget forløb af tyrotoksikose, kendetegnet ved progressiv svaghed og træthed i lemmernes proximale muskelgrupper, ofte benene. Det bemærkes, at der er vanskeligheder ved at klatre op ad trappen, rejse sig fra en stol og kæmme hår. Symmetrisk muskelhypotrofi af de proximale lemmer udvikles gradvist..

Thyrotoksisk exophthalmos. Thyrotoksisk exophthalmos findes altid på baggrund af thyrotoksikose, oftere hos kvinder. Øjespalten hos sådanne patienter er vidåben, skønt der ikke er nogen exophthalmos, eller den overstiger ikke 2 mm. En stigning i palpebral fissure forekommer på grund af tilbagetrækning af det øverste øjenlåg. Andre symptomer kan opdages: Når man ser direkte, kan der sommetider ses en strimmel sclera mellem det øverste øjenlåg og iris (Dalrymple-symptom). Når man ser ned, hænger sænkningen af ​​det øverste øjenlåg bag bevægelsen af ​​øjeæblet (Gref symptom). Disse symptomer skyldes en stigning i tonen i de glatte muskler, der hæver det øverste øjenlåg. Karakteristisk er en sjælden blinkning (Stellwag-symptom), blid rysten af ​​øjenlågene, når de lukker, men øjenlågene lukker helt. Bevægelsesområdet for de ekstraokulære muskler forstyrres ikke, fundus forbliver normal, øjets funktioner lider ikke. Flytningen af ​​øjet er ikke vanskelig. Anvendelsen af ​​instrumenterede forskningsmetoder, herunder computertomografi og nukleær magnetisk resonans, beviser, at der ikke er ændringer i kredsløbets bløde væv. De beskrevne symptomer forsvinder med en medicinsk korrektion af skjoldbruskkirteldysfunktion [6].

Øjesymptomer på thyrotoksikose skal adskilles fra en uafhængig sygdom i endokrin oftalmopati.

Endokrin oftalmopati (Graves) - denne sygdom er forbundet med skade på periorbitalvæv af autoimmun oprindelse, som i 95% af tilfældene er kombineret med autoimmune sygdomme i skjoldbruskkirtlen. Det er baseret på lymfocytisk infiltration af alle formationer af bane og retroorbital ødemer. Det største symptom på Graves 'ophthalmopathy er exophthalmos. Ødemer og fibrose i oculomotoriske muskler fører til en begrænsning af øjenæbleets mobilitet og diplopi. Patienter klager over smerter i øjnene, fotofobi, lakrimation. På grund af manglende lukning af øjenlågene, tørrer hornhinden ud og kan sårdannende. Optisk nervekomprimering og keratitis kan føre til blindhed.

Fordøjelsessystemet. Fødevareforbruget stiger, hos nogle patienter forekommer en umættelig appetit. På trods af dette er patienter normalt tynde. På grund af øget peristaltik er afføringen hyppig, men diarré er sjælden.

Fortplantningssystemet. Thyrotoksikose hos kvinder reducerer fertiliteten og kan forårsage oligomenorrhea. Hos mænd undertrykkes spermatogenese, og undertiden falder styrken. Gynecomastia bemærkes undertiden på grund af den accelererede perifere omdannelse af androgener til østrogener (på trods af det høje testosteronniveau). Skjoldbruskkirtelhormoner øger koncentrationen af ​​kønshormonbindende globulin og øger dermed det samlede indhold af testosteron og østradiol; på samme tid kan serumluteiniserende hormon (LH) og follikelstimulerende hormon (FSH) niveauer være både forhøjede og normale.

Metabolisme. Patienter er normalt tynde. Anoreksi er karakteristisk for ældre. Tværtimod hos nogle unge patienter øges appetitten, så de får vægt. Da skjoldbruskkirtelhormoner forbedrer varmeproduktionen, forbedres varmeoverførslen også ved at svede, hvilket fører til mild polydipsi. Mange tolererer ikke varme godt. Hos patienter med insulinafhængig diabetes mellitus med thyrotoksikose øges behovet for insulin.

Skjoldbruskkirtlen er normalt forstørret. Størrelsens størrelse og konsistens afhænger af årsagen til tyrotoksikose. I en hyperfunktionerende kirtel øges blodgennemstrømningen, hvilket forårsager udseendet af lokal vaskulær støj.

Thyrotoksisk krise er en kraftig forværring af alle symptomer på tyrotoksikose, idet den er en alvorlig komplikation af den underliggende sygdom, ledsaget af hyperfunktion i skjoldbruskkirtlen (i klinisk praksis er dette normalt giftig struma). Følgende faktorer bidrager til udviklingen af ​​krisen:

Patogenesen af ​​krise består i overdreven indtagelse af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet og alvorlig toksisk skade på hjerte-kar-systemet, leveren, nervesystemet og binyrerne. Det kliniske billede er kendetegnet ved en skarp ophidselse (op til psykose med delirium og hallucinationer), som derefter erstattes af adynamia, døsighed, muskelsvaghed og apati. Ved undersøgelse: ansigtet er kraftigt hyperemisk; øjne vidåbne (udtalt exophthalmos), sjældent blinkende; voldsom sved, derefter erstattet af tør hud på grund af svær dehydrering; huden er varm, hyperemisk; høj kropstemperatur (op til 41-42 ° C).

Højt systolisk blodtryk (BP), diastolisk blodtryk reduceres markant, med en vidtgående krise falder systolisk blodtryk kraftigt, udviklingen af ​​akut hjerte-kar-svigt; takykardi op til 200 slag pr. minut går i atrieflimmer; dyspeptiske lidelser intensiveres: tørst, kvalme, opkast, løs afføring. Mulig forstørrelse af leveren og udvikling af gulsot. Yderligere progression af krisen fører til et tab af orientering, symptomer på akut binyresvigt. Kliniske symptomer på en krise øges ofte inden for få timer. TSH i blodet opdages muligvis ikke, men niveauet af T4 og T3 er meget høj. Hyperglykæmi observeres, værdierne af urinstof, nitrogenforøgelse, syre-basistilstanden og elektrolytkompositionen i blodet ændres - kaliumniveauet er forhøjet, natrium - falder. Leukocytose med et neutrofilt skift til venstre er karakteristisk.

Diagnosticering

Hvis der er mistanke om thyrotoksikose, omfatter undersøgelsen to faser: en vurdering af skjoldbruskkirtelens funktion og en forklaring af årsagen til stigningen i skjoldbruskkirtelhormoner.

Evaluering af skjoldbruskkirtlen

1. Total T4 og fri T4 er forhøjet hos næsten alle patienter med thyrotoksikose.

2. Total T3 og fri T3 er også forhøjet. Hos mindre end 5% af patienterne er kun total T3 forhøjet, mens total T4 forbliver normal; sådanne tilstande kaldes T3-tyrotoksikose.

3. Det basale TSH-niveau reduceres kraftigt, eller TSH bestemmes ikke. En prøve med thyroliberin er valgfri. Basal TSH-niveauer reduceres hos 2% af ældre med euthyreoidisme. Normale eller forhøjede basale TSH-niveauer mod forhøjede niveauer af total T4 eller total T3 indikerer tyrotoksikose forårsaget af et overskud af TSH.

4. Thyroglobulin. En stigning i serum-thyroglobulinniveauet påvises i forskellige former for thyrotoksikose: diffus giftig struma, subakut og autoimmun thyroiditis, multinodulær toksisk og ikke-toksisk struma, endemisk struma, skjoldbruskkræftcancer og dens metastaser. For medullær skjoldbruskkirtelkræft er normalt eller endda reduceret serumtyroglobulin karakteristisk. Med thyroiditis kan koncentrationen af ​​thyroglobulin i blodserummet muligvis ikke svare til graden af ​​kliniske symptomer på thyrotoksikose.

Moderne laboratoriemetoder gør det muligt at diagnosticere to varianter af thyrotoksikose, som meget ofte er etaper i en proces:

5. Absorption af radioaktivt jod (I123 eller I131) af skjoldbruskkirtlen. For at evaluere skjoldbruskkirtelfunktion er en test for at absorbere en lille dosis radioaktiv jod inden for 24 timer 24 timer efter indtagelse af en dosis I123 eller I131 måles isotopoptagelse af skjoldbruskkirtlen og udtrykkes derefter som en procentdel. Det skal huskes, at absorptionen af ​​radioaktivt jod i væsentlig grad afhænger af jodindholdet i fødevarer og i miljøet.

Tilstanden for patientens jodpulje reflekteres forskelligt på resultaterne af måling af absorptionen af ​​radioaktivt jod ved forskellige skjoldbruskkirtelsygdomme. Hyperthyroxinæmi med høj optagelse af radioaktivt jod er karakteristisk for giftig struma. Der er mange grunde til hyperthyroxinæmi på baggrund af en lav mængde radioaktivt jodoptagelse: overskydende jod i kroppen, thyroiditis, indtagelse af skjoldbruskkirtelhormon, ektopisk produktion af skjoldbruskkirtelhormon. Derfor, når der påvises et højt indhold af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet på baggrund af lavt optag af I123 eller I131, er det nødvendigt at foretage en differentieret diagnose af sygdomme (tabel 2) [7].

6. Radionuklidescanning. Skjoldbruskkirtelens funktionelle tilstand kan bestemmes i en test med indfangning af et radiofarmaceutisk middel (radioaktivt jod eller technetium pertechnetat). Når du bruger jodisotopen, er områderne af kirtlen, der fanger jod, synlige på scintigrammet. Ikke-fungerende områder visualiseres ikke og kaldes ”koldt”.

7. Undertrykkende test med T3 eller T4. Ved thyrotoksikose absorberes absorptionen af ​​radioaktivt jod fra skjoldbruskkirtlen under påvirkning af eksogene skjoldbruskkirtelhormoner (3 mg levothyroxin en gang indeni eller 75 μg / dag lyothyronin inde i 8 dage). For nylig bruges denne test sjældent, da der er udviklet meget følsomme metoder til bestemmelse af TSH og metoder til thyreoidea-scintigrafi. Testen er kontraindiceret ved hjertesygdomme og ældre..

8. Ultralydundersøgelse (ultralyd) eller ultralyd eller ultrasonografi. Denne metode er informativ og hjælper væsentligt med i diagnosen autoimmun thyroiditis i mindre grad - diffus giftig struma..

Fastlæggelse af årsagen til tyrotoksikose

Differentialdiagnose af sygdomme forbundet med thyrotoksikose

Af alle årsagerne til udvikling af thyrotoksikose er den mest relevante (på grund af dens udbredelse) diffus giftig struma og multinodulær giftig struma. Meget ofte er årsagen til den mislykkede behandling af giftig struma netop fejlene i den forskellige diagnose af Graves 'sygdom og multinodulær toksisk struma på grund af det faktum, at behandlingsmetoderne for disse to sygdomme er forskellige. I tilfælde af at tilstedeværelsen af ​​thyrotoksikose hos patienten blev bekræftet ved hormonel undersøgelse, er det i de fleste tilfælde nødvendigt at differentiere Graves 'sygdom og funktionel autonomi i skjoldbruskkirtlen (nodulær og multinodulær giftig struma).

I begge tilfælde af giftig struma bestemmes klinikken primært af thyrotoksikose-syndrom. Når der stilles en differentieret diagnose, er det nødvendigt at tage hensyn til den aldersrelaterede særegenhed: hos unge mennesker, der som regel taler om Graves sygdom, er der i de fleste tilfælde et detaljeret klassisk klinisk billede af tyrotoksikose, mens hos ældre patienter, hvor multinodale infektioner er mere almindelige i vores region toksisk struma, ofte er der et oligo- og endda monosymptomatisk forløb af tyrotoksikose. F.eks. Kan supraventrikulære arytmier, der er forbundet med IHD i lang tid, eller uforklarlig subfebril tilstand, være dets eneste manifestation. I de fleste tilfælde er det ifølge anamnese, undersøgelse og klinisk billede muligt at stille den korrekte diagnose. Patientens unge alder, en relativt kort sygdomshistorie (op til et år), diffus forstørrelse af skjoldbruskkirtlen og alvorlig endokrin oftalmopati er karakteristiske tegn på Graves sygdom. I modsætning hertil kan patienter med multinodulær toksisk struma indikere, at de for mange år eller endda årtier siden viste knude eller diffus struma uden nedsat skjoldbruskkirtelfunktion..

Skjoldbruskkirtigrafi: Graves 'sygdom er kendetegnet ved en diffus stigning i indfangningen af ​​et radiofarmaceutisk middel, med funktionelle autonomi "varme" knudepunkter eller skifte af zoner med øget og nedsat akkumulering detekteres. Det viser sig ofte, at i den multinodulære struma er de største knudepunkter, der er opdaget ved hjælp af ultralyd, ifølge scintigrafi, “kolde” eller “varme”, og tyrotoksikose udvikler sig som et resultat af hyperfunktion af vævet, der omgiver knudepunkterne.

Differentialdiagnose af giftig struma og thyroiditis forårsager ikke særlige vanskeligheder. Ved subakut granulomatøs thyroiditis er de førende symptomer: utilpasse, feber, smerter i skjoldbruskkirtlen. Smerten udstråler til ørerne, når indtagelse eller drejning af hovedet intensiveres. Skjoldbruskkirtlen under palpation er ekstremt smertefuld, meget tæt, knudret. Den inflammatoriske proces begynder normalt i en af ​​skjoldbruskkirtelens lobes og fanger gradvist den anden lob. Erythrocytsedimentationshastigheden (ESR) øges, antithyreoideautoantistoffer registreres som regel ikke, absorptionen af ​​radioaktivt jod fra skjoldbruskkirtlen reduceres kraftigt.

Forbigående autoimmun thyroiditis (subakut lymfocytisk thyroiditis) - en afklaring i historien om fødsel, abort og brugen af ​​interferonpræparater. Den thyrotoksiske (indledende) fase af subakut postpartum thyroiditis varer 4-12 uger, hvilket giver plads til et hypothyroidstadium, der varer i flere måneder. Thyroid-scintigrafi: det thyrotoksiske trin i alle tre typer af kortvarig thyroiditis er kendetegnet ved et fald i akkumuleringen af ​​det radiofarmaceutiske middel. Ultralyd afslører et fald i ekogenicitet af parenchym.

Akut psykose. Generelt er psykose en smertefuld mental forstyrrelse, manifesteret helt eller overvejende ved en utilstrækkelig afspejling af den virkelige verden med adfærdsforstyrrelser, ændringer i forskellige aspekter af mental aktivitet, normalt med forekomst af fænomener, der er usædvanlige for den normale psyke (hallucinationer, vrangforestillinger, psykomotoriske, affektive lidelser osv.). Den toksiske virkning af skjoldbruskkirtelhormoner kan forårsage akut symptomatisk psykose (dvs. som en af ​​manifestationerne af en generel ikke-infektiøs sygdom, infektion og rus). Næsten en tredjedel af patienter, der indlægges med akut psykose, har øget T4 og fri T4. Hos halvdelen af ​​patienter med forhøjede T4-niveauer øges T3-niveauer også. Efter 1-2 uger normaliseres disse indikatorer uden behandling med antithyreoidemedicin. Det antydes, at en stigning i niveauer af skjoldbruskkirtelhormon forårsages af TSH-frigivelse. Imidlertid reduceres niveauet af TSH under den indledende undersøgelse af indlagte patienter med psykose eller ligger ved den nedre normale grænse. Sandsynligvis kan TSH-niveauet stige i de tidlige stadier af psykose (før hospitalisering). I nogle patienter med en afhængighed af amfetaminer, der er indlagt med akut psykose, findes der faktisk et utilstrækkeligt fald i TSH-niveauer på baggrund af forhøjede T4-niveauer.

Behandling af thyrotoxicosis syndrom

Behandling af thyrotoksikose afhænger af årsagerne, der har forårsaget den.

Giftig struma

Behandlingsmetoderne for Graves 'sygdom og de forskellige kliniske muligheder for funktionel thyroideautonomi er forskellige. Den største forskel er, at det i tilfælde af funktionel autonomi af skjoldbruskkirtlen på baggrund af thyrostatisk terapi er umuligt at opnå en stabil remission af thyrotoksikose; efter aflysning af thyreostatika udvikles det naturligt igen. Behandlingen af ​​funktionel autonomi består således i den kirurgiske fjernelse af skjoldbruskkirtlen eller dens ødelæggelse ved hjælp af radioaktivt jod-131. Dette skyldes det faktum, at tyrotoksisk behandling af fuldstændig remission af thyrotoksikose ikke kan opnås, efter at medicinen er afbrudt, alle symptomer vender tilbage. I tilfælde af Graves sygdom i visse grupper af patienter er vedvarende remission mulig under konservativ terapi.

Langvarig (18-24 måneder) thyreostatisk terapi, som den grundlæggende metode til behandling af Graves sygdom, kan kun planlægges hos patienter med en let udvidelse af skjoldbruskkirtlen, i fravær af klinisk signifikante nodulære formationer i den. I tilfælde af tilbagefald efter et kursus med tyrostatisk terapi er udnævnelsen af ​​et andet kursus meningsløs.

Thyreostatisk terapi

Tiamazol (Tyrosol®). Et antithyreoidemedicin, der forstyrrer syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner ved at blokere peroxidase, der er involveret i tyrosinjodisering, reducerer den interne sekretion af T4. I vores land og i Europa er de mest populære lægemidler tiamazol. Tiamazol reducerer hovedmetabolismen, fremskynder udskillelsen af ​​iodider fra skjoldbruskkirtlen, øger den gensidige aktivering af syntese og sekretion af TSH af hypofysen, som er ledsaget af en vis skjoldbruskkirtelhyperplasi. Det påvirker ikke tyrotoksikose, der udviklede sig som et resultat af frigivelse af hormoner efter ødelæggelse af skjoldbruskkirtelceller (med thyroiditis).

Virkningsvarigheden af ​​en enkelt dosis Tyrosol® er næsten 24 timer, så hele den daglige dosis er ordineret i en dosis eller opdelt i to til tre enkeltdoser. Tyrosol® præsenteres i to doser - 10 mg og 5 mg tiamazol i en tablet. Doseringen af ​​Tyrosol® 10 mg giver dig mulighed for at halvere antallet af tabletter taget af patienten og følgelig øge niveauet for patientens overholdelse.

Propylthiouracil. Det blokerer skjoldbruskkirtelperoxidase og hæmmer omdannelsen af ​​ioniseret jod til dets aktive form (elementært jod). Krænker iodering af tyrosinrester i thyroglobulinmolekylet med dannelse af mono- og diiodotyrosin og yderligere tri- og tetraiodothyronin (thyroxin). Den ekstra-thyroideaffekt er hæmning af den perifere transformation af tetraiodothyronin til triiodothyronin. Eliminerer eller svækker thyrotoksikose. Det har en goitre-effekt (en stigning i størrelsen på skjoldbruskkirtlen) på grund af en stigning i sekretionen af ​​det skjoldbruskkirtelstimulerende hormon i hypofysen som reaktion på et fald i koncentrationen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner i blodet. Den gennemsnitlige daglige dosis af propylthiouracil er 300-600 mg / dag. Lægemidlet tages fraktioneret hver 8. time. Fagskoler ophobes i skjoldbruskkirtlen. Det blev vist, at fraktioneret administration af erhvervsskoler er meget mere effektiv end en enkelt dosis af hele den daglige dosis. PTU har en kortere varighed end tiamazol.

Ved langtidsbehandling af Graves 'sygdom er det mest almindeligt anvendte "blok og erstat" -skema (et antithyreoidemedicin blokerer aktiviteten i skjoldbruskkirtlen, levothyroxin forhindrer udviklingen af ​​hypothyreoidisme). Det har ikke fordele i forhold til monoterapi med tiamazol med hensyn til hyppigheden af ​​tilbagefald, men på grund af brugen af ​​store doser af tyrostatisk tillader det mere pålidelig støtte til euthyreoidisme; i tilfælde af monoterapi, skal dosis af medikamentet meget ofte ændres enten den ene eller den anden måde.

Ved moderat thyrotoksikose ordineres normalt ca. 30 mg tiamazol (Tyrosol®) først. På denne baggrund (efter ca. 4 uger) er det i de fleste tilfælde muligt at opnå euthyreoidisme, hvilket fremgår af normaliseringen af ​​niveauet for frit T4-blod (TSH-niveau vil forblive lavt i lang tid). Fra dette øjeblik reduceres dosen af ​​tiamazol gradvist til en vedligeholdelsesdosis (10-15 mg), og levothyroxin (Eutirox®) sættes til behandlingen i en dosis på 50-75 mcg pr. Dag. Patienten modtager den angivne terapi under periodisk kontrol af TSH-niveauet og fri T4 i 18-24 måneder, hvorefter det annulleres. I tilfælde af tilbagefald efter et kursus med tyrostatisk behandling vises patienten radikal behandling: kirurgi eller radioaktiv jodterapi.

Betablokkere

Propranolol forbedrer hurtigt tilstanden hos patienter ved at blokere beta-adrenerge receptorer. Propranolol reducerer lidt T3-niveauet og hæmmer den perifere omdannelse af T4 til T3. Denne virkning af propranolol ser ikke ud til at være formidlet af beta-adrenoreceptorblokade. Den sædvanlige dosis propranolol er 20-40 mg oralt hver 4-8 h. Dosis vælges for at reducere hvilepuls til 70-90 min - 1. Efterhånden som symptomerne på thyrotoksikose forsvinder, reduceres dosis af propranolol, og når man når euthyreoidisme, annulleres medikamentet.

Betablokkere eliminerer takykardi, sved, rysten og angst. Derfor komplicerer indtagelse af betablokkere diagnosen thyrotoksikose.

Andre betablokkere er ikke mere effektive end propranolol. Selektive beta1-blokkere (metoprolol) sænker ikke T3.

Betablokkere er især indiceret til takykardi, selv på baggrund af hjertesvigt, forudsat at takykardi skyldes tyrotoksikose, og hjertesvigt skyldes tachykardi. Relativ kontraindikation for anvendelse af propranolol - kronisk obstruktiv lungesygdom.

jodider

En mættet opløsning af kaliumiodid i en dosis på 250 mg 2 gange dagligt har en terapeutisk virkning hos de fleste patienter, men efter ca. 10 dage bliver behandlingen normalt ineffektiv (fænomenet "glider væk"). Kaliumiodid bruges hovedsageligt til at forberede patienter til operationer i skjoldbruskkirtlen, da jod forårsager en fortætning af kirtlen og reducerer dens blodforsyning. Kaliumiodid bruges meget sjældent som et valg af lægemiddel til langtidsbehandling af thyrotoksikose..

I øjeblikket er flere og flere specialister overalt i verden tilbøjelige til at tro, at målet med den radikale behandling af Graves 'sygdom er vedvarende hypothyreoidisme, som opnås ved næsten fuldstændig kirurgisk fjernelse af skjoldbruskkirtlen (ekstremt subtotal resektion) eller ved introduktion af tilstrækkelige doser af I131 til dette, hvorefter patienten får ordineret erstatningsterapi. levothyroxin. En meget uønsket konsekvens af mere økonomiske thyreoidea resektioner er de mange tilfælde af postoperative tilbagefald af thyrotoksikose.

I denne henseende er det vigtigt at forstå, at patogenesen af ​​thyrotoksikose i Graves sygdom hovedsageligt ikke er forbundet med et stort volumen af ​​hyperfunktionelt skjoldbruskkirtelvæv (det er muligvis ikke udvidet overhovedet), men med cirkulationen af ​​skjoldbruskkirtelstimulerende antistoffer, der er produceret af lymfocytter. Når en hel skjoldbruskkirtel fjernes under en operation på grund af Graves 'sygdom, forbliver "målet" for antistoffer mod TSH-receptoren i kroppen, som selv efter fuldstændig fjernelse af skjoldbruskkirtlen kan fortsætte med at cirkulere i patienten hele livet. Det samme gælder behandlingen af ​​Graves 'sygdom med radioaktiv I131.

Sammen med dette tillader moderne lægemidler af levothyroxin opretholdelse af en livskvalitet hos patienter med hypothyreoidisme, som kun adskiller sig fra den hos raske mennesker. Så fremstillingen af ​​levothyroxin Eutirox® præsenteres i de seks mest nødvendige doseringer: 25, 50, 75, 100, 125 og 150 μg levothyroxin. En bred vifte af doseringer giver dig mulighed for at forenkle valget af den krævede dosis levothyroxin og undgå behovet for at knuse tabletten for at opnå den nødvendige dosis. Således opnås høj doseringsnøjagtighed og som et resultat et optimalt niveau af hypothyreoidismekompensation. Fraværet af behovet for at knuse tabletter giver dig også mulighed for at øge patientens overholdelse og deres livskvalitet. Dette bekræftes ikke kun af klinisk praksis, men også af data fra mange undersøgelser, der har målrettet dette problem..

I betragtning af det daglige indtag af en erstatningsdosis levothyroxin til en patient er der praktisk taget ingen begrænsninger; kvinder kan planlægge graviditet og føde uden frygt for at udvikle et tilbagefald af tyrotoksikose under graviditet eller (ofte nok) efter fødslen. Tidligere, hvor der faktisk var tilgange til behandling af Graves sygdom, der involverede mere økonomiske resektioner af skjoldbruskkirtlen, blev hypothyreoidisme naturligt betragtet som et ugunstigt resultat af operationen, da terapi med ekstrakter af dyr i skjoldbruskkirtlen (thyroidin) ikke kunne give tilstrækkelig kompensation for hypothyreoidisme..

De åbenlyse fordele ved radioaktiv jodterapi inkluderer:

De eneste kontraindikationer: graviditet og amning [4].

Behandling af tyrotoksisk krise. Det starter med introduktionen af ​​thyreostatisk medicin. Den indledende dosis af thiamazol er 30-40 mg pr. Os. Hvis det ikke er muligt at sluge lægemidlet - administration gennem en sonde. En intravenøs dryp af 1% Lugol-opløsning baseret på natriumiodid (100-150 dråber i 1000 ml 5% glukoseopløsning) eller 10-15 dråber hver 8. time indeni er effektiv..

Til bekæmpelse af binyresvigt anvendes glukokortikoid medicin. Hydrocortison administreres intravenøst ​​i en dosis på 50–100 mg 3-4 gange dagligt i kombination med store doser ascorbinsyre. Det anbefales at udpege betablokkere i en stor dosis (10-30 mg 4 gange dagligt gennem munden) eller intravenøst ​​0,1% propranololopløsning, startende med 1,0 ml under kontrol af puls og blodtryk. Annuller dem gradvist. Indvendigt ordineres reserpin 0,1-0,25 mg 3-4 gange om dagen. Ved alvorlige mikrosirkulationsforstyrrelser - Reopoliglyukin, Hemodez, plasma. For at bekæmpe dehydrering, foreskrives 1-2 liter af en 5% glukoseopløsning fysiologiske opløsninger. Vitaminer tilsættes til dropper (C, B1, B2, B6).

Behandling af kortvarig autoimmun thyroiditis i det tyrotoksiske stadium: udnævnelsen af ​​thyreostatika vises ikke, da der ikke er nogen hyperfunktion i skjoldbruskkirtlen. Med svære hjerte-kar-symptomer ordineres betablokkere.

Under graviditet bruges aldrig I131, da den passerer gennem morkagen, ophobes i føtal skjoldbruskkirtel (startende fra den 10. uge af graviditeten) og forårsager kretinisme hos babyen.

Under graviditet betragtes propylthiouracil som det valgte medikament, men tiamazol (Tyrosol®) kan bruges i en minimal effektiv dosis. En yderligere indtagelse af levothyroxin ("blokér og erstat" -skemaet) vises ikke, fordi dette fører til en stigning i behovet for thyreostatika.

Hvis det er nødvendigt med subtotal resektion af skjoldbruskkirtlen, er det bedre at gøre det i første eller anden trimester, da ethvert kirurgiske indgreb i tredje trimester kan forårsage for tidlig fødsel.

Med korrekt behandling af thyrotoksikose slutter graviditeten ved fødslen af ​​en sund baby i 80-90% af tilfældene. Hyppigheden af ​​for tidlig fødsel og spontan abort er den samme som i fravær af thyrotoksikose. ЃЎ

Litteratur

V.V. Smirnov, doktor i medicinske videnskaber, professor
N.V. Makazan