Amiodarone og skjoldbruskkirtel

Effekten af ​​amiodaron på thyroideafunktion er kompleks og terapeutisk vigtig; hos 14-18% af patienterne blev der observeret hyper- eller hypothyroidisme. I leveren hæmmer amiodaron 5'-deiodinase-aktiviteten af ​​type I-enzymet, det deiodinerende skjoldbruskkirtelhormon T4, og omdanner det til T3. Som et resultat stiger serum T4-koncentration hos euthyroidea-individer, og T3-niveauet falder. Amiodarone er også i stand til at ændre serum-TSH-niveauer. Doser over 400 mg / dag øger koncentrationen af ​​TSH, som derefter vender tilbage til det normale..

Amiodarone kan direkte påvirke syntesen og sekretionen af ​​TSH fra hypofysen. Under langvarig behandling med amiodaron kan klinisk euthyreoidepatienter opleve en moderat stigning eller fald i koncentrationen af ​​TSH i serum, hvilket afspejler hhv hypo- eller hyperthyreoidisme. Amiodarone reducerer også antallet af 3-adrenerge receptorer og virkningen af ​​T3 på dem.Derefter forårsager amiodaron et fald i transkriptionen af ​​det T3-responsive gen i leveren, som koder for lavdensitet lipoproteinreceptorer og reducerer ekspressionen af ​​skjoldbruskkirtelhormonreceptorer. Amiodaron-induceret thyrotoksikose er mere almindeligt i geografiske områder med et reduceret niveau af iodindtagelse, mens hypothyreoidisme er mere almindelig i områder, hvor mængden af ​​taget jod er normal.

Amyodaron-induceret tyrotoksikose type II er en destruktiv thyreoiditis, der fører til frigivelse af reformerede skjoldbruskkirtelhormoner fra beskadigede skjoldbruskkirtelceller. Dette er den mest almindelige form for thyrotoksikose induceret af amiodaron i områder med et normalt jodindhold i fødevarer. Da amiodaron ordineres til vitale indikationer (med arytmier), bør seponering af administrationen undgås. En alternativ fremgangsmåde er at behandle type II-tyrotoksikose med prednison i en dosis på 30-40 mg (eller tilsvarende lægemiddel) i 3 måneder og type I-tyrotoksikose med methimazol og kaliumperchlorat i 30-40 dage.

Det er ofte vanskeligt at foretrække et af disse lægemidler, i hvilket tilfælde thionamid, kaliumperchlorat og glukokortikosteroider kan anvendes. Hvis tilbagetrækning af amiodaron er uacceptabel, og behandlingen ikke har nogen virkning, kan thyroidektomi være påkrævet. Hos nogle patienter inkluderer amiodaroninduceret hypothyreoidisme en autoimmun komponent og er forbundet med Hashimotos thyroiditis (en etableret risikofaktor). Det forekommer oftere end thyrotoksikose og kan behandles bedre (ved hjælp af T4).

Det antages, at klasse III-lægemidler, der anvendes i klinikken, har en fælles molekylær virkningsmekanisme, dvs. blokerer K + -kanaler i hjertet. Andre effekter på molekylært niveau kan imidlertid føre til forlængelse af handlingspotentiale. Disse virkninger inkluderer agonisme for a1-radrenoreceptorer og undertrykkelse af inaktivering af Na + -kanaler, hvilket kan bidrage til den molekylære virkningsmekanisme af ibutilid, et lægemiddel, der anvendes i USA til behandling af supraventrikulær takykardi.

Amiodaron-induceret tyrotoksikose: tilgange til diagnose og behandling

Amiodarone er et yderst effektivt lægemiddel til behandling af forskellige typer arytmier. Lægemidlet er stærkt lipofilt, derfor akkumuleres store mængder i forskellige væv. I denne henseende kan dets anvendelse forårsage en række bivirkninger, herunder dysfunktion i skjoldbruskkirtlen.
Artiklen diskuterer etiopatogenese, kliniske træk, moderne metoder til diagnose af amiodaroninduceret tyrotoksikose (AIT), behandlingstaktik på grund af typen AIT.

Amiodarone er et yderst effektivt lægemiddel til behandling af forskellige typer arytmier. Lægemidlet er stærkt lipofilt, derfor akkumuleres store mængder i forskellige væv. I denne henseende kan dets anvendelse forårsage en række bivirkninger, herunder dysfunktion i skjoldbruskkirtlen.
Artiklen diskuterer etiopatogenese, kliniske træk, moderne metoder til diagnose af amiodaroninduceret tyrotoksikose (AIT), behandlingstaktik på grund af typen AIT.

Amiodarone er et antiarytmisk lægemiddel af tredje klasse, der er vidt brugt i kardiologipraksis [1]. Lægemidlet har farmakologiske egenskaber, der er karakteristiske for alle fire klasser af antiarytmiske lægemidler. Dette bestemmer dens effektivitet hos patienter med ventrikulære og supraventrikulære hjertearytmier, som ikke responderede på behandling med andre lægemidler [2, 3].

Hos en række patienter påvirker amiodaron imidlertid funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen (skjoldbruskkirtlen) [4]. Jod frigivet fra stoffet fører til et overskud af dette kemiske element i kroppen. Interaktion med thyroideahormonreceptorer, et fald i virkningen af ​​triiodothyronin (T3) på kardiomyocytter, og den cytotoksiske virkning bestemmer også virkningen af ​​amiodaron på skjoldbruskkirtlen [5-7]. Det skal bemærkes, at der er et karakteristisk træk ved amiodaron og dets metabolitter - en lang halveringstid.

Skjoldbruskkirtelfunktion, der udvikler sig hos nogle patienter, når de bruger amiodaron, bliver et alvorligt klinisk problem - afvisning af at bruge lægemidlet, især når det er ordineret af sundhedsmæssige årsager.

Denne publikation opsummerer data fra nylige studier om identifikation af prediktorer og udviklingsfunktioner ved amiodaroninduceret tyrotoksikose (AIT), dens diagnose og behandling.

Etiologi og patogenese

Amiodarone er et fedtopløseligt derivat af benzofuran. Det indeholder 37% iod (75 mg iod i en 200 mg tablet), er strukturelt ligner skjoldbruskkirtelhormoner, men har ikke deres egenskaber [8, 9]. Ved en stofskifte på 200 mg af lægemidlet frigives ca. 6-9 mg uorganisk jod. Dette er 50-100 gange det daglige behov. I henhold til Verdenssundhedsorganisationens henstillinger er dette 150-200 mcg. En betydelig del af medikamentet binder til proteiner og lipider.

Amiodaron er kendetegnet ved høj lipofilicitet og et stort distributionsvolumen (60 l), som et resultat heraf ophobes i mange væv (især i fedtvæv) og har en lang antiarytmisk virkning. Biotilgængeligheden af ​​amiodaron efter oral administration er 30-80%.

Ved langvarig oral administration af amiodaron, når der oprettes et vævsdepot, kan lægemidlets halveringstid og dets aktive metabolit dysethylamiodaron (DEA) nå mere end 100 dage (henholdsvis amiodaron, DEA - 52 ± 23,7 og 61,2 ± 31,2 dage) [8 ]. Generelt er halveringstiden for amiodaron underlagt betydelige interindividuelle svingninger..

Efter afbrydelse af administrationen af ​​amiodaron fortsætter dens eliminering fra kroppen i flere måneder. Da lægemidlet langsomt ophobes i vævene og også langsomt fjernes fra dem, normaliseres jodkoncentrationen kun seks til ni måneder efter dets tilbagetrækning.

En lang eliminationshalveringstid øger risikoen for medikamentkomplikationer, især amiodaroninducerede thyroidopati. En stigning i DEA / amiodaron-forholdet i plasma bemærkes med udviklingen af ​​thyrotoksikose, dets fald med hypothyreoidisme, hvilket beviser DEAs fremherskende rolle i AIT. Dette kan være en prediktor for skjoldbruskkirteldysfunktion [10].

En vigtig rolle i reaktionen af ​​en normalt fungerende skjoldbruskkirtel mod overdreven indtag af jod spilles af Wolf-Tchaikov-kortvarige virkning. På grund af denne mekanisme er organiseringen af ​​iodider, dannelsen af ​​thyroxin (T4) og T3 på thyroglobulin (TG) molekylet blokeret. Som et resultat inden for to til tre uger stiger koncentrationen af ​​skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH) lidt, og niveauet af T4 falder. På grund af "flugt" af skjoldbruskkirtlen fra dette fænomen, tilsyneladende på grund af et fald i ekspressionen af ​​jodtransportørproteinet, natriumjodsymporteren, koncentrationen af ​​iodider i organet falder, blokken fjernes, og syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner normaliseres [11].

Med thyroideapatologi forstyrres fysiologiske selvreguleringsprocesser, hvilket muligvis fører til tab af Wolf-Tchaikov-effekten.

Ved langvarig indgivelse af amiodaron ændres funktionen af ​​hypothalamus - hypofyse - skjoldbruskkirtelsystemet gennem flere mekanismer [12, 13] induceret af både jod og lægemidlets specifikke egenskaber (tabel 1) [8].

Amiodarone undertrykker aktiviteten af ​​type 5’-deiodinase i perifert væv, reducerer omdannelsen af ​​T4 til T3, hvilket fører til et fald i serumfri T3 og en stigning i frit T4 (euthyroid hyperthyroxinemia) [14]. Euthyroid-hyperthyroxinæmi forekommer hos cirka en tredjedel af patienterne, der får amiodaron. Disse ændringer, i modsætning til AIT, kræver ikke korrektion. Det skal erindres, at diagnosen AIT ikke kun bør være baseret på påvisning af forhøjede værdier af fri T4. Anvendelse af amiodaron fører ofte til en ændring i koncentrationen af ​​TSH i serum. Ved at undertrykke aktiviteten af ​​type 5'-deiodinase af type 2 reduceres dannelsen af ​​T3 i hypofysen, hvilket ledsages af en klinisk ubetydelig stigning i TSH-niveauet.

På cellulært niveau fungerer amiodaron på grund af strukturelle ligheder med T3 som en antagonist for skjoldbruskkirtelhormoner. Den mest aktive metabolit af amiodaron DEA er som en konkurrencedygtig inhibitor af bindingen af ​​T3 til alpha-1-T3-receptoren og som en ikke-konkurrencedygtig inhibitor af beta-1-T3-receptoren. Det er kendt, at alpha-1-T3-receptorer hovedsageligt er til stede i hjerte- og knoglemuskler, beta-1-T3-receptorer i leveren, nyrerne og hjernen. Et fald i indtagelsen af ​​T3 i kardiomyocytter har en udtalt antiarytmisk effekt på grund af en ændring i ekspressionen af ​​generne i ionkanaler og andre funktionelle proteiner [7, 15, 16].

Langsigtet anvendelse af amiodaron fører til et markant fald i tætheden af ​​beta-adrenerge receptorer og en reduktion i hjerterytmen. På samme tid ændres tætheden af ​​alfa-adrenerge receptorer og indholdet i serum T3 ikke.

Amiodarone har også en direkte effekt på ionkanaler - det hæmmer Na-K-ATPase. Lægemidlet blokerer adskillige ionstrømme på membranen i kardiomyocytten, især output af K-ioner i repolariseringsfasen, såvel som input af Na- og Ca-ioner [15, 16].

Ud over de ovennævnte virkninger har amiodaron og DEA en cytotoksisk virkning på skjoldbruskkirtlen. Dette fremgår af en krænkelse af den normale arkitektonik af skjoldbruskkirtelvæv, nekrose og apoptose, tilstedeværelsen af ​​indeslutninger, afsætning af lipofuscin og udvidelse af det endoplasmatiske retikulum [17].

Et fald i aktiviteten af ​​antioxidantsystemer, som muligvis skyldes genmutationer, fører til forøget oxidativ stress, celle nekrose / apoptose og en massiv interstitiel inflammatorisk reaktion. Jodinduceret cytotoksicitet betragtes som en af ​​mekanismerne til udvikling af type 2 AIT. Hos personer med en genetisk tilbøjelighed til at udvikle autoimmune sygdomme, såsom Hashimotos thyroiditis, Graves sygdom, bidrager oxidativ stress til manifestationen af ​​autoimmun inflammation (type 1 AIT).

Dysfunktion i skjoldbruskkirtlen under behandling med amiodaron bemærkes hos 15-20% af patienterne. Det blev fundet, at halvdelen af ​​patienterne, der udviklede amiodaron-inducerede skjoldbruskkirtelpatologier, oprindeligt havde subklinisk tyrotoksikose eller hypotyreoidisme, som er prediktorer for lidelser [18]. Hvis en patient diagnosticeres med subklinisk tyrotoksikose på grund af diffus toksisk struma eller toksisk nodulær / multinodulær struma, anbefales radikal behandling (radiojodterapi (RTI) eller kirurgisk indgriben), inden der påbegyndes antiarytmisk behandling (administration af amiodaron)..

Klassificering og diagnosticering

Thyrotoksikose med amiodaron findes ofte hos patienter, der bor i regioner med jodmangel, mens hypothyreoidisme hos jodrige patienter. I undersøgelser udført i områder med moderat lavt (Vesttoscana, Italien) og normalt iodindtag (Massachusetts, USA) var forekomsten af ​​AIT henholdsvis ca. 10 og 2% og amiodaroninduceret hypothyreoidisme (AIG) - henholdsvis 5 og 22%. Samtidig viste en undersøgelse af patienter i Holland, i områder med tilstrækkeligt jodindtag, at forekomsten af ​​thyrotoksikose, der udviklede sig som et resultat af indtagelse af amiodaron, var to gange højere end hypothyreoidisme. I henhold til statistik findes AIH hos 6% af patienterne, AIT - hos 0,003-15,0% [19].

Thyrotoksikose kan udvikle sig i de første måneder af behandlingen, efter adskillige års behandling og også flere måneder efter, at det er trukket tilbage. Der kan gå tre år mellem påbegyndelse af amiodaron og udviklingen af ​​thyrotoksikose.

Afhængig af mekanismen for patogenese adskilles de [20, 21]:

• Type 1 AIT - udvikler ofte hos personer med en indledende skjoldbruskkirtelpatologi, inklusive nodulær struma, funktionel autonomi eller en subklinisk version af diffus giftig struma. Jod frigivet fra medikamentet fører til en stigning i syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner i autonomiområderne i kirtlen eller udløser den eksisterende autoimmune proces;
• Type 2 AIT - udvikles normalt hos patienter uden tidligere eller samtidig thyroidea-sygdom. Patologi er forårsaget af destruktive processer i skjoldbruskkirtlen på grund af amiodarons virkning såvel som jod (en form for lægemiddel thyroiditis) og frigivelse af tidligere syntetiserede hormoner i den systemiske cirkulation [22];
• blandet type tyrotoksikose (en kombination af AIT af type 1 og 2) - som regel diagnosticeres det retrospektivt, under undersøgelsen af ​​det postoperative materiale i skjoldbruskkirtelvæv eller baseret på sygdomsklinikken (sværhedsgraden af ​​tyrotoksikose, manglende effekt af at tage thyreostatika eller prednisolon).

På grund af den antiadrenergiske aktivitet af amiodaron og dens blokerende virkning på omdannelsen af ​​T4 til T3, kan de klassiske symptomer på tyrotoksikose - struma, svedtendens, håndenes tremor, vægttab - være milde eller fraværende.

Alvorlig fare er virkningen af ​​et overskud af skjoldbruskkirtelhormoner på det kardiovaskulære system: forværring af forløbet af tidligere arytmier, hyppigere anfald af angina pectoris, udseendet eller intensivering af tegn på hjertesvigt [22]. Den øgede følsomhed af kardiomyocytter for adrenerg stimulering under tyrotoksikose kan øge hyppigheden af ​​ventrikulære arytmier, især hos patienter med tidligere hjertepatologi. Skjoldbruskkirtelhormoner har direkte indflydelse på de elektrofysiologiske egenskaber ved atriale myocytter, med for store mængder, de bidrager til udviklingen af ​​atrieflimmer [23]. Ved udiagnostiseret og længe eksisterende tyrotoksikose kan der udvikles dilateret kardiomyopatisyndrom, manifesteret af et fald i pumpefunktionen af ​​hjertet og hjertesvigt [24].

Forringelse af forløbet af arytmier hos patienter, der tager amiodaron, er en indikation for vurdering af den funktionelle tilstand af skjoldbruskkirtlen..

Diagnose af tyrotoksikose er baseret på bestemmelse af TSH-niveauet i serum ved hjælp af en tredje generation af radioimmunometrisk analyse. Niveauet af TSH ud over den nedre grænse for normen indikerer udviklingen af ​​thyrotoksikose. Ved åbenbar thyrotoksikose ledsages et fald i TSH af en stigning i niveauet af fri T4, normale eller forhøjede niveauer af fri T3. I den subkliniske variant af dysfunktion forbliver niveauerne af fri T4 og T3 inden for normale grænser. Undersøgelsen af ​​fri T3 udføres, hvis niveauet af fri T4 ikke overstiger normale værdier.

For at vælge den rigtige styringstaktik for patienter er det vigtigt at differentiere to former for AIT (tabel 2) [25]. For type 1 AIT ud over ændringer i niveauet af TG, TSH og bestemmelsen af ​​en forøget titer af skjoldbruskkirtelantistoffer (i tilfælde af manifestation af diffus toksisk struma) er normal eller øget optagelse af radioaktivt jod karakteristisk. Ultralydundersøgelse (ultralyd) med dopplerografi afslører tegn på samtidig patologi: nodulær struma eller autoimmun thyreoidea sygdom med normal eller forøget blodgennemstrømning.

AIT type 2 udvikler sig normalt på baggrund af intakt skjoldbruskkirtel. Et karakteristisk træk ved disse former er sværhedsgraden af ​​thyrotoksikose, herunder udviklingen af ​​smerteformer, der klinisk ligner subakut thyroiditis. I en undersøgelse med radioaktivt jod bemærkes et fald i akkumuleringen af ​​lægemidlet i kirtlen. I skjoldbruskkirtelbiopsien opnået ved en fin nålbiopsi eller efter operation findes en stor mængde kolloid, makrofaginfiltration og ødelæggelse af thyrocytter. Der er ofte ingen eller reduceret blodgennemstrømning i skjoldbruskkirtlen, som bestemmes af opførslen af ​​ultralyd med dopplerografi, i laboratorieundersøgelser - antistoffer mod skjoldbruskkirtelperoxidase, TG, antistoffer mod TSH-receptor er ikke detekteret.

Behandling afhænger af typen af ​​AIT og kræver en individuel tilgang (figur) [26].

I betragtning af at amiodaron ordineres til svære, livstruende hjertearytmier, træffes beslutningen om at fortsætte med at tage eller afbryde medikamentet af en kardiolog.

Endokrinologens opgave er at korrigere de afslørede skjoldbruskkirtelforstyrrelser for at opretholde lægemidlets antiarytmiske virkning.

Til behandling af thyrotoksikose i vores land bruges thionamider, glukokortikosteroider, PJT, kirurgisk indgreb i udlandet - også blokerende for levering af jod til skjoldbruskkirtlen - kaliumperchlorat.

I type 1 AIT er valget til fordel for thionamider. På grund af det høje intrathyreoideaindhold af jod anbefales normalt store doser af thyreostatika (Carbimazol eller Metizol 40-80 mg / dag) for at undertrykke syntese af skjoldbruskkirtelhormoner. Langtidsbehandling med høje doser thionamider er normalt nødvendigt for patienter, der fortsat modtager amiodaron af sundhedsmæssige årsager. Et antal forfattere foretrækker at fortsætte behandlingen med vedligeholdelsesdoser af thyreostatika i hele behandlingsperioden med amiodaron for fuldstændigt eller delvist at blokere syntesen af ​​TG [27].

Type 2 AIT er en selvbegrænsende sygdom, det vil sige et par måneder efter, at stoffet er ophørt, skjoldbruskkirtelfunktionen gendannes, og overtrædelsen kan løse spontant. 17% af patienterne udvikler hypothyreoidisme, inklusive forbigående, hvilket kræver dynamisk observation. Til behandling af AIT type 2 forårsaget af ødelæggelse af skjoldbruskkirtlen ordineres glukokortikosteroider, især prednison 30-60 mg / dag, med en gradvis dosisreduktion og seponering af lægemidlet efter normalisering af det frie T4-niveau. Behandlingsforløbet kan vare op til tre måneder, annullering af glukokortikosteroider på et tidligere tidspunkt kan føre til et tilbagefald af thyrotoksikose [28, 29]. Et mere vedvarende forløb kan tyde på blandet type tyrotoksikose [28].

Ved svær thyrotoksikose (normalt med en kombination af to former) anvendes en kombination af thionamid og glukokortikosteroid (thiamazol 40-80 mg / dag og prednison 40-60 mg / dag) [28]. I tilfælde af en hurtig effekt fra den ordinerede terapi kan man antage overvejende karakter af den destruktive proces, i fremtiden annullere tiamazol. Hvis den kliniske effekt udvikler sig langsomt, dominerer type 1 AIT, hvilket kræver fortsat behandling med thiamazol og en gradvis reduktion i dosis af prednisolon, indtil den er helt annulleret.

Hvis konservativ behandling af AIT er ineffektiv, kan nogle patienter kræve operation - total thyreoidektomi [30]. Ved livstruende arytmier kan hurtig bedring af euthyroidisme opnås ved plasmaferese efterfulgt af thyroidektomi [31]. En række forfattere, som en alternativ radikal metode til behandling af AIT hos patienter med svær hjertepatologi, der af sundhedsmæssige grunde skal fortsætte med at tage amiodaron, anbefaler radioaktiv jodterapi [32].

Hvis amiodaron ordineres til primær eller sekundær profylakse af dødelig ventrikulær hjertearytmi, eller dets annullering er ikke muligt af andre grunde (nogen form for arytmier, der opstår med alvorlige kliniske symptomer og ikke løst ved anden antiarytmisk behandling), kompenseres thyrotoksikose på baggrund af fortsat administration af amiodaron.

Det er vigtigt at huske, at det er nødvendigt at foretage en grundig undersøgelse af skjoldbruskkirtelfunktion, inden man starter behandling med amiodaron. I fremtiden, mens du tager medicinen, udføres dette mindst en gang hver sjette måned og med en forværring af forløbet af arytmi. Subklinisk eller manifest tyrotoksikose på grund af autonomt fungerende thyreoideaadomer eller diffus toksisk struma kræver en forebyggende RTT eller strumektomi inden amiodaron start.

Nylige undersøgelser har gjort det muligt at optimere behandlingen af ​​patienter med thyrotoksikose, der udviklede sig med amiodaron. For at vælge behandlingstaktik er det afgørende at bestemme typen af ​​AIT. Med type 1 AIT er thyreostatika effektive, type 2 AIT - glukokortikosteroider. Blandede former for sygdommen kræver kombineret behandling med disse lægemidler. Hvis farmakoterapi ikke er mulig, skal der tages hensyn til kirurgisk behandling eller RHT. Spørgsmålet om aflysning eller fortsat behandling med amiodaron bør afgøres individuelt med deltagelse af en kardiolog og endokrinolog.

Hvor kommer hyperthyreoidisme fra eller overaktivitet i skjoldbruskkirtlen?

Hyperthyreoidisme, også kendt som overaktiv skjoldbruskkirtel, involverer overproduktion af skjoldbruskkirtelhormoner thyroxin og triiodothyronin. Der er flere mulige årsager til hyperthyreoidisme, herunder Graves 'sygdom, skjoldbruskkirtelknudler, thyroiditis, jodtilskud, amiodaron og kræft..

Graves sygdom

Den mest almindelige årsag til hyperthyreoidisme er en autoimmun sygdom kendt som Graves 'sygdom. Det tegner sig for mere end 7 ud af 10 sager. Immunsystemet hos mennesker med Graves sygdom producerer et mærkeligt antistof kaldet skjoldbruskkirtelstimulerende immunoglobulin (TSI), der er målrettet mod skjoldbruskkirtlen. Dens virkning er at få skjoldbruskkirtlen til at reagere ved at øge dens kapacitet og størrelse til at producere flere skjoldbruskkirtelhormoner end normalt.

Giftige adenomer eller giftig nodulær struma

Væksten af ​​klumper eller knuder i skjoldbruskkirtlen kan også påvirke produktionen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner, og i nogle tilfælde kan den forårsage hypertyreoidisme. Nogle af dem er kendt som toksiske knuder eller adenomer, når der er klare symptomer og tegn på hyperthyreoidisme med en hyperfunktionel knude. Det kan ses, at dette kun tegner sig for ca. 5% af tilfældene. Andre kan omfatte giftig, ondartet multinodulær struma (mere kompleks, da den transformerede form for giftig struma), op til en femtedel af tilfældene.

thyroiditis

Thyroiditis er en helbredstilstand, der er forbundet med overdreven sekretion af hormoner fra skjoldbruskkirtlen. I de fleste tilfælde frigives en stor mængde præformet og akkumuleret skjoldbruskkirtelhormon på grund af infektion eller en krænkelse af immunsystemet, der er målrettet mod skjoldbruskkirtelceller. Dette kan føre til en stigning i niveauet af skjoldbruskkirtelhormoner i blodet og som et resultat hyperthyreoidisme. Dette er en almindelig årsag hos kvinder efter graviditet..

Jodtilskud

Jod er en vigtig komponent i produktionen af ​​thyroxin og triiodothyronin i skjoldbruskkirtlen. Det fås normalt fra fødevarekilder, men en betydelig stigning i iodindtag, som i tilfælde af kosttilskud, kan påvirke produktionen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner og føre til hypertyreoidisme..

Supplerende hyperthyreoidisme er mest almindelig hos mennesker, der allerede er i risiko for hyperthyreoidisme på grund af en helbredstilstand, såsom skjoldbruskkirtelknoller. Det kaldes også undertiden jodinduceret hyperthyreoidisme eller Jobs-fænomenet..

Amiodaron

Amiodarone er et antiarytmisk lægemiddel, der ofte bruges til at behandle atrieflimmer. Da det indeholder jod, kan det forårsage hyperthyreoidisme, især hos mennesker, der allerede er i fare for sygdommen, for eksempel dem, der har skjoldbruskkirtelknoller. Denne type hypertyreoidisme er sværere at behandle end andre sygdomsformer..

krebs

Follikulær kræft i skjoldbruskkirtlen, også kendt som fungerende kræft, kan i sjældne tilfælde forårsage hyperthyreoidisme. Denne type onkologi begynder i folliklerne i skjoldbruskkirtlen, og kræftceller kan undertiden producere skjoldbruskkirtelhormoner, thyroxin og triiodothyronin. Dette fører til hyperthyreoidisme..

Læs også:

Integrer "Pravda.Ru" i din informationsstrøm, hvis du vil modtage operationelle kommentarer og nyheder:

Føj Pravda.Ru til dine kilder i Yandex.News eller News.Google

Vi vil også være glade for at se dig i vores samfund på VKontakte, Facebook, Twitter, Odnoklassniki.

Håndtering af patienter med amiodaron-associeret skjoldbruskkirteldysfunktion. European Thyroid Association Nyheder 2018.

* Effektfaktor for 2018 ifølge RSCI

Tidsskriftet er inkluderet på listen over fagfællebedømte videnskabelige publikationer fra Higher Attestation Commission.

Læs i det nye nummer

Behandling med amiodaron er forbundet med udviklingen af ​​skjoldbruskkirteldysfunktion (skjoldbruskkirtel) og ændringer i laboratorieparametre for dens funktioner. Amyodaron-induceret hypothyreoidisme (AIG) og amiodaron-induceret thyrotoksikose (AIT) isoleres. Der er også blandede / udifferentierede former. Selvom AIH kan udvikle sig hos patienter med en normal skjoldbruskkirtel og mangel på en autoimmun reaktion, udvikler den sig oftest hos patienter med latent kronisk autoimmun thyroiditis, fremherskende hos kvinder såvel som i jodmættede områder.
Hos alle patienter, der blev behandlet med amiodaron, blev der observeret tidlige (3 måneder) ændringer i niveauet af serum-skjoldbruskkirtelhormoner i analyserne. Det høje jodindhold i amiodaron øger koncentrationen af ​​uorganisk jod i blodplasmaet og udskillelsen af ​​jod i urinen. På grund af Wolf-Tchaikov-effekten tilpasser skjoldbruskkirtlen sig til overbelastning af jod ved at undertrykke organiseringen af ​​jod og sænke niveauerne af skjoldbruskkirtelhormoner. Den sidstnævnte effekt er hovedårsagen til stigningen i koncentrationen af ​​serum-skjoldbruskkirtelstimulerende hormon.
Mens AIG let behandles, er AIT en diagnostisk og terapeutisk komplikation. De fleste patienter med AIT 2 (destruktiv thyroiditis) behandles med succes med glukokortikosteroider (HA), de behøver muligvis ikke at annullere amiodaron. Behandlingen af ​​AIT 1 (blandede / udifferentierede former) er en meget vanskeligere opgave på grund af modstanden af ​​den iodmættede kirtel over for antithyreoidemedicin. I betragtning af kompleksiteten ved diagnostisk differentiering mellem AIT 1 og blandede / udifferentierede former anvendes ofte kombineret behandling..

Nøgleord: dysfunktion i skjoldbruskkirtlen, jod, amiodaroninduceret hypothyreoidisme, amiodaroninduceret tyrotoksikose, thyroidektomi, amiodaron.

Til citat: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladygina D.O. Håndtering af patienter med amiodaron-associeret skjoldbruskkirteldysfunktion. Nyheder fra European Thyroid Association (2018). Brystkræft. 2018; 11 (II): 101-104.

Patientstyring med amiodaron-associeret skjoldbruskkirtelfunktion. Nyheder fra European Thyroid Association 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Kishkovich, D.O. Ladigina

Pirogov Russian National Research Medical University, Moskva

Behandling med amiodaron er forbundet med udviklingen af ​​skjoldbruskkirteldysfunktion og ændringer i laboratorieparametre for dens funktioner. Der er amiodaroninduceret hypothyreoidisme (AIH) og amiodaroninduceret thyrotoksikose (AIT). Der er også blandede / udifferentierede former. Selvom AIH kan udvikle sig hos patienter med normal skjoldbruskkirtel og fravær af en autoimmun reaktion, udvikler den sig oftest hos patienter med latent kronisk autoimmun thyroiditis, som er fremherskende hos kvinder såvel som i jodmættede områder.
Alle patienter behandlet med amiodaron havde tidlige (3 måneder) ændringer i serum-skjoldbruskkirtelhormonniveauer i analyserne. Det høje indhold af jod i amiodaron øger det uorganiske jod i blodplasmaet og udskillelsen af ​​jod med urin. På grund af Wolff-Chaikoff-effekten tilpasser en skjoldbruskkirtel sig til overbelastning af jod ved at undertrykke organiseringen af ​​jod og reducere niveauerne af skjoldbruskkirtelhormoner. Den sidstnævnte virkning er den vigtigste årsag til en stigning i serumtyrotropisk hormonkoncentration.
Mens AIH let behandles, repræsenterer AIT sig selv som den diagnostiske og terapeutiske vanskelighed. De fleste patienter med AIT 2 (destruktiv thyroiditis) behandles med succes med glukokortikosteroider, og behøver muligvis ikke at annullere amiodaron. Behandling af AIT 1 (blandede / udifferentierede former) er en meget vanskeligere opgave på grund af modstanden af ​​den iodmættede kirtel over for antithyreoidemedicin. Under hensyntagen til vanskelighederne ved den diagnostiske differentiering mellem AIT 1 og blandede / udifferentierede former bruges ofte den kombinerede behandling.

Nøgleord: skjoldbruskkirteldysfunktion, jod, amiodaroninduceret hypothyreoidisme, amiodaroninduceret tyrotoksikose, skjoldbruskkirtektomi, amiodaron.
Til citat: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Patientstyring med amiodaron-associeret skjoldbruskkirtelfunktion. Nyheder fra European Thyroid Association 2018 // RMJ. 2018. Nr. 11 (II). S. 101-104.

Artiklen præsenterer nyheden fra European Thyroid Association i 2018. Funktioner ved håndtering af patienter med amiodaron-associeret skjoldbruskkirteldysfunktion (hypothyreoidisme, thyrotoksikose) er fremhævet..

Introduktion

Patogenesen af ​​thyreoideaændringer i behandlingen af ​​amiodaron og taktikken til behandling af dens dysfunktion

Hvordan amiodaron påvirker thyroideafunktionstest hos euthyroidepatienter?

De fleste patienter, der begyndte at modtage amiodaron (normalt 200 mg / dag), har euthyreoidisme, selvom der anvendes store doser (400 mg / dag) [6]. Hos alle patienter, der blev behandlet med amiodaron, blev der dog observeret tidlige (3 måneder) ændringer i serum-skjoldbruskkirtelhormonniveauer i analyserne. Det høje jodindhold i amiodaron øger koncentrationen af ​​uorganisk jod i blodplasma med 40 gange, udskillelsen af ​​jod i urinen op til 15 tusinde mikrogram på 24 timer. På grund af Wolf-Tchaikov-effekten tilpasser skjoldbruskkirtlen sig til overbelastning af jod ved at undertrykke organiseringen af ​​jod og sænke hormonniveauer SHCHZH. Den sidstnævnte effekt er hovedårsagen til stigningen i koncentrationen af ​​serum-skjoldbruskkirtelstimulerende hormon (TSH). Kortvarig behandling med amiodaron (400 mg / dag i 3 uger) reducerer hastigheden af ​​thyroxinproduktion (T₄) og metabolisk hastighed T₄ [6]. Amiodarone undertrykker også intracellulær T4-overførsel og aktiviteten af ​​type 2-iodothyronin-deiodinase i hypofysen, efterfulgt af et fald i produktionen af ​​intracellulær triiodothyronin (T₃) og bindingen af ​​skjoldbruskkirtelhormon til dets beslægtede receptor i hypofysen [7]. Disse hypofyseeffekter manifesterer sig imidlertid også i de kroniske stadier under langvarig behandling med amiodaron og er sandsynligvis mindre vigtige for ændringer i TSH-niveauer end Wolf-Tchaikov-effekten. Senere passerer Wolf - Tchaikov-effekten [8], og serumkoncentrationen af ​​T normaliseres₄ og TTG. I denne fase er T niveauer₄, gratis T₄ (SVT₄) og transformeret T₃ (PT₃) stigning, mens serum samlede T-niveauer₃ og gratis T₃ (SVT₃) reduceres på grund af undertrykkelse af aktiviteten af ​​hepatisk iodidothyronine deiodinase type 1 [9, 10].
En stigning i serum PT3-koncentration er normalt meget større end et fald i T-koncentration₃ i serum [11]. Ovenstående ændringer i serum T₄, T₃ og fre₃ observeredes tidligt under behandling med amiodaron og vedvarede til langtidsbehandling. Efter 3 måneder terapi opnåedes en stabil tilstand, hvor niveauet af TSH i serum vendte tilbage til basisværdierne [12]. Normalisering af serum TSH er sandsynligvis forbundet med en øget hastighed på T-produktion₄ og et fald i metabolisk hastighed [6, 13]. Ændringer i produktionshastigheden T₄ og metaboliske hastigheder undertrykker T-blok₃, hvilket øger serum T₃ i det lave normale interval [13]. Med en kumulativ dosis amiodaron, totale T-niveauer i serum₄, SVT₄ og fre₃ forbliver ved den øvre grænse for normen eller let forhøjede, mens serum T3 (biokemisk aktivt hormon) niveau er inden for det normale område ved den nedre grænse. Denne biokemiske profil af patienter, der modtager amiodaron-behandling, betragtes som euthyroid..
Bør alle patienter med AIH behandles? Bør amiodaron seponeres hos disse patienter?
Forekomsten af ​​AIH hos patienter, der behandles med amiodaron, kan nå 26% (subklinisk hypothyreoidisme) og 5% (manifest hypothyreoidisme) [14]. Selvom AIH kan udvikle sig hos patienter med en normal skjoldbruskkirtel og mangel på en autoimmun reaktion, udvikler den sig oftest hos patienter med latent kronisk autoimmun thyroiditis, som er fremherskende hos kvinder såvel som i jodmættede områder [2, 15, 16]. Klinisk adskiller symptomerne på AIH sig ikke fra symptomerne på hypothyreoidisme i en anden etiologi, men det er værd at nævne, at svær hypotyreoidisme kan øge ventriklenes følsomhed over for livstruende arytmier [17].

AIG kræver ikke tilbagetrækning af amiodaron. Behandling med levothyroxinnatrium (LN) anbefales i alle tilfælde af åbenbar hypothyreoidisme, mens dette kan undgås i subkliniske former, især hos ældre, men skjoldbruskkirtelstatus bør ofte vurderes for at identificere mulig udvikling af hypothyreoidisme (fig. 1).

Hvor mange typer AIT der kan skelnes, og hvad er de diagnostiske kriterier?

Type 1 AIT er en form for jodinduceret hyperthyreoidisme forårsaget af overdreven, ukontrolleret syntese af skjoldbruskkirtelhormoner af en autonomt fungerende skjoldbruskkirtel som reaktion på jodbelastning, som normalt udvikler sig i nærvær af oprindeligt skjoldbruskkirtelknudepunkter eller latent Graves sygdom [1, 2, 18]. AIT af 2. type -
det er en destruktiv thyroiditis, der udvikler sig med normal skjoldbruskkirtel [1, 2, 18]. En blandet / udifferentieret form etableres også, når patienten har begge typer. Type 2 AIT dominerer i iodmangel [1, 2, 18], og dette er den mest almindelige form for AIT [19]. AIT-diagnose involverer normalt en stigning i serum CBT-niveauer.₄ og svt₃ og faldt serum-TSH-niveauer [20]. Antithyroideaantistoffer såvel som antistoffer mod antithyroidea-skjoldbruskkirtelperoxidase er normalt positive for AIT 1 og negativt for AIT 2 [1], skønt deres tilstedeværelse ikke er nødvendig for at etablere en diagnose af AIT 1 [21].
Ved hjælp af ultralyd kan du hurtigt vurdere mængden af ​​skjoldbruskkirtlen, nodulære formationer, parenkymale ekkogene strukturer og vaskularisering. Generelt viser de fleste af dataene, at almindelig thyroid-ultralyd har en lav diagnostisk værdi. Ultralyd med Doppler-effekten er en ikke-invasiv vurdering af skjoldbruskkirtularisation i realtid [18], er en god hjælp i diagnosen af ​​den destruktive form for AIT 2 (fraværet af hypervaskularisering sammen med høje niveauer af skjoldbruskkirtelhormoner (tabel 1) [22].

Er AIT altid en nødsituation??

Kan amiodaronbehandling fortsættes i nogle tilfælde af AIT?

Hvad er behandlingsstrategien for AIT 1?

Hvad er taktikken for AIT 2?

Hvad er taktikken for blandede / udifferentierede former for AIT?

Forskellen mellem AIT 1, AIT 2 og blandede / udifferentierede former kan være vigtig til bestemmelse af yderligere behandlingstaktik [1, 34].
Blandede / udifferentierede AIT'er (selvom de ikke er fuldt karakteriserede) findes i klinisk praksis og skyldes både patogenetiske mekanismer af AIT 1 (jodinduceret hyperthyreoidisme) og AIT 2 (destruktiv thyroiditis) [1, 34]. Det er meget usandsynligt, at patienter med AIT og morfologisk normal skjoldbruskkirtel, manglende vaskularisering, negative antistoffer mod anti-TSH har blandede / udifferentierede former for AIT. Hos disse patienter tillader måling af antistoffers følsomhed over for anti-TSH-receptorer på grundlag af en fysisk undersøgelse diagnose af AIT 2 og behandling af hepatitis B [35]. Forskellen mellem AIT 1 og blandede / udifferentierede former for AIT er vanskeligere at foretage, normalt er dette en diagnose af udstødelse (i nærvær af nodulær struma). Den terapeutiske tilgang i denne situation er uklar. Hvis der ikke kan stilles en nøjagtig diagnose, kan der foreslås 2 mulige tilgange. Først og fremmest begynder de med behandling med thionamider (± natriumperchlorat), ligesom med AIT 1, i fravær af biokemisk forbedring i en relativt kort periode (berettiget 4-6 uger), tilføj HA med den antagelse, at en destruktiv komponent finder sted i den eksisterende patologi. En alternativ metode er repræsenteret ved kombineret behandling (thionamider og HA) helt fra begyndelsen [36]. Thyroidektomi er berettiget i tilfælde af en svag respons på kombinationsterapi (fig. 2).

Kan amiodaron genoptages (hvis nødvendigt) hos patienter med tidligere AIT?

Konklusion

Kun for registrerede brugere

Amiodaron-inducerede thyroidopati

Amiodaron-inducerede thyroidopati (AmIT, AIT) er en gruppe af skjoldbruskkirtlen patologier forårsaget af langvarig brug af det antiarytmiske medikament amiodaron. Kursen er ofte asymptomatisk, undertiden svage og moderate tegn på hyperthyreoidisme (irritabilitet, følelse af varme, takykardi, rysten) eller hypothyreoidisme (chilliness, svaghed, døsighed, træthed). Diagnosen inkluderer blodprøver for thyroxin, triiodothyronin og skjoldbruskkirtelstimulerende hormon, scintigrafi og ultralyd med dopplerografi af skjoldbruskkirtlen. Ved hypothyroidisme ordineres hormonerstatningsterapi med thyrotoksikose - thyreostatika eller glukokortikoider.

ICD-10

Generel information

Amiodarone henviser til antiarytmiske medikamenter, er vidt brugt i kardiologisk praksis til behandling af svære arytmier, atriale og ventrikulære ekstrasystoler, WPW-syndrom, arytmier i koronar og hjertesvigt. Blandt bivirkningerne af medicinen bemærkes hyper- og hypothyreoidisme eller amiodaroninducerede thyopatier. De synonyme navne på sygdomme i denne gruppe er amiodaroninduceret thyroiditis, cordaroninduceret thyroidopati. Forekomsten af ​​patologi blandt patienter, der tager lægemidlet, er ca. 30%. Hyperthyreoidisme registreres oftere i regioner med jodmangel, hvor frekvensen når 12%. Epidemiologien af ​​hypothyreoidisme er højere i områder med moderat jodindtag, der spænder fra 6 til 13%.

Årsager til AIT

Amiodarone er 39% iod, er et benzofuranderivat, svarende i molekylstruktur til hormonet thyroxin. Under behandling med dette lægemiddel modtager kroppen fra 7 til 21 g jod dagligt med et gennemsnitligt fysiologisk behov på 200 mcg / dag. Langvarig indgivelse af amiodaron bidrager til forstyrrelse af udvekslingen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner og thyrotropin, som manifesteres ved hypo- eller hyperthyreoidisme. Et karakteristisk træk ved dette lægemiddel er evnen til at ophobes i leveren og fedtvævet. Kropets halveringstid er gennemsnitligt 53-55 dage, så amiodaroninducerede thyroidopati kan udvikle sig 1-2 måneder efter afslutningen af ​​terapiforløbet. I risiko er kvinder fra 35-40 år gamle, ældre mennesker såvel som personer med skjoldbruskkirteldysfunktioner.

patogenese

Under virkningen af ​​amiodaron ændres metabolismen af ​​joderede hormoner, deres niveau regulering af hypofysen gennem TSH. Lægemidlet forstyrrer omdannelsen af ​​thyroxin til triiodothyronin i thyrotropocytter ved at hæmme enzymet deiodinase-II. Enzymet deodorerer den indre ring af thyroxin, sikrer det omdannelse til triiodothyronin, regulerer niveauet af den metabolisk inerte fraktion af T3 og opretholder koncentrationen af ​​dette hormon i nervevævet. Amiodarone reducerer hypofysenes følsomhed over for virkningen af ​​jodholdige hormoner. Af denne grund påvises hos de fleste patienter i begyndelsen af ​​behandlingen en svag stigning i thyrotropin med en normal mængde thyroxin og triiodothyronin - euthyroid hyperthyrotropinæmi.

I betragtning af patogenesen adskilles tre typer af amiodaroninducerede skjoldbruskkirtlen. Med amiodaroninduceret thyrotoksikose type I er hormonelle ændringer forbundet med overdreven indtag af jod. Sygdommen forekommer ofte på baggrund af en prædisposition til multinodulær struma og funktionel autonomi i skjoldbruskkirtlen. Cordaron-induceret thyroidopati type II er mere almindelig på grund af den toksiske virkning af lægemidlet på thyrocytter. En specifik form for thyroiditis med destruktiv thyrotoksikose udvikles. Den tredje mulighed for thyroidopati er hypothyreoidisme. Det diagnosticeres hos personer i blodet, hvor antistoffer mod thyroideaperoxidase er til stede, og derfor antages provokation af autoimmun thyroiditis med et overskud af jod som en patogenetisk mekanisme.

Symptomer på AIT

Der er tre muligheder for det kliniske billede af skjoldbruskkirtlen patologier, der provoseres ved at tage amiodaron. Ved induceret hypothyreoidisme er udtalte symptomer fraværende. De fleste patienter bemærker ikke ændringer i helbredet. Nogle rapporterer om udseendet af døsighed og svaghed om dagen, en hurtig stigning i træthed under udførelsen af ​​sædvanligt arbejde og den periodiske forekomst af chilliness. Objektivt er et fald i kropstemperatur, arteriel hypotension, aftagelse af puls, hævelse, menstruationsuregelmæssigheder.

AmIT type 1 manifesteres af et billede af udviklet hyperthyreoidisme. Patienter bliver irritable, rastløse, ængstelige, har svært ved at koncentrere sig og huske information og ser glemsomme, distraherede. Tremor udvikler sig, hetetokter vises i kroppen, sveden og tørsten intensiveres. Patienter tåler varme og tæthed, taber sig, sover dårligt om natten. AmIT type 2 har ofte slettet symptomer, da brug af amiodaron eliminerer tegnene på hjerte-kar-dysfunktion, der er karakteristisk for thyrotoksikose. Ofte er det kliniske billede kun repræsenteret af muskelsvaghed og vægttab..

Komplikationer

Konsekvenserne af amiodaronbehandling er normalt reversible, efter tilbagetrækning af lægemidlet vender funktionaliteten af ​​skjoldbruskkirtlen tilbage til normal. Vedvarende komplikationer er forårsaget af påvirkningen af ​​et overskud af T3- og T4-hormoner på hjertet: forløbet af eksisterende arytmier forværres, anginaanfald bliver hyppigere, hjertesvigt vises og forværres. Thyrotoksikose fører til overfølsomhed af muskelceller i hjertet over for virkningerne af adrenalin, norepinefrin, dopamin, hvilket øger risikoen for ventrikulære arytmier. Jodholdige hormoner har en direkte virkning på kardiomyocytter, ændrer deres elektrofysiologiske egenskaber og fremkalder atrieflimmer. Med et langvarigt forløb af AmIT af den første type er udviklingen af ​​udvidet kardiomyopati mulig.

Diagnosticering

Hvis der er mistanke om thyopati, henvises patienter, der tager amiodaron, til konsultation med en endokrinolog. I det indledende stadium af undersøgelsen analyserer specialisten anamnese, specificerer varigheden af ​​det antiarytmiske medikament, dets dosering og tilstedeværelsen af ​​skjoldbruskkirtlen. Klager over patienter er fraværende eller svarer til billedet af hypo- eller hyperthyreoidisme. Følgende metoder bruges til at bekræfte diagnosen og differentieringen af ​​forskellige typer thyroidopati:

• Thyroscintigraphy. En undersøgelse af jodradioisotoper (thyreoidea-scintigrafi) er ordineret til patienter med thyrotoksikose. AIT-1 har en normal eller forbedret optagelse af medikamentet, mens AIT-2 viser en reduceret ophobning af jod i kirtelvævet.
• Sonography. I henhold til resultaterne af ultralyd af skjoldbruskkirtlen og dopplerografi for type 1-skjoldbruskkirtlen diagnosticeres tegn på multinodulær struma eller autoimmun skade på kirtlen med normal eller øget blodgennemstrømning. Hos patienter med type 2-thyroidopati reduceres blodgennemstrømningen ofte eller opdages ikke..
• Blodprøve (hormoner og antistoffer). Ved hypothyreoidisme reduceres T4-værdier markant, og titeren for AT-TPO øges. AmIT 1 diagnosticeres ved et forhøjet niveau af T3, T4, TSH med et udvidet klinisk billede. Et træk ved AmIT-2 er en signifikant stigning i niveauet af T4 (fra 60 pmol / l), en moderat stigning i fri T3 i kombination med milde symptomer eller på baggrund af en asymptomatisk forløb.

AIT-behandling

Taktik for patienthåndtering bestemmes i fællesskab af en kardiolog og endokrinolog. Den etiotropiske terapiretning er afskaffelse af amiodaron, men i mange tilfælde er dette umuligt, da seponering af medikamentet provokerer ventrikulær arytmi, er forbundet med en risiko for at udvikle livstruende tilstande. Målet med terapien er at normalisere niveauet af hormoner T4 og T3. Valg af metoder afhænger af sygdommens form:

• Hypothyroid AmIT. Åbenbar hypothyreoidisme korrigeres ved hormonerstatningsterapi. Patienter får ordineret thyroxinpræparater. Behandlingsvarigheden varierer under hensyntagen til de kompenserende egenskaber i kirtlen, sværhedsgraden af ​​den autoimmune komponent, muligheden for annullering af amiodaron.
• Amiti. Thyrostatika behandles. På grund af det overskydende indtag af jod er store doser medikamenter indiceret til at undertrykke produktionen af ​​hormoner..
• AmITII. I destruktive processer i skjoldbruskkirtlen anvendes glukokortikosteroider, for eksempel prednisolon. Kursets varighed - op til 3 måneder.
• Blandet amit. Med kombinationen af ​​to former for thyrotoksikose observeres et alvorligt forløb af sygdommen, der kræver samtidig brug af thyreostatika og glukokortikoider. I behandlingsprocessen etableres den herskende type thyroidopati, et af lægemidlerne annulleres.

Hvis den konservative behandling af thyrotoksikose, der er provokeret af amiodaron, er ineffektiv, er der behov for radikale foranstaltninger med henblik på at undertrykke den hormonelle funktion af skjoldbruskkirtlen. Total thyroidektomi (kirurgisk fjernelse af kirtlen) udføres. Patienter med alvorlige hjerteanomaliteter, som er en kontraindikation for kirurgi, ordineres radiojodterapi, hvilket forårsager død af skjoldbruskkirtelceller.

Prognose og forebyggelse

Resultatet af amiodaroninduceret thyroiditis er i de fleste tilfælde gunstigt, især hvis der er mulighed for tilbagetrækning af det antiarytmiske middel. Hypothyreoidisme kompenseres med succes ved hormonbehandling, thyrotoksikose - af thyreostatika, glukokortikoider. For at forhindre denne tilstand skal patienter, der tager cordarone, have en blodprøve en gang hver sjette måned for at bestemme niveauet for thyreoidea-stimulerende hormon, thyroxin og triiodothyronin. Resultaterne af laboratorieundersøgelser tillader endokrinologen at evaluere, hvor funktionel skjoldbruskkirtlen er, til at beregne risikoen for thyroideaudvikling.

Hypothyreoidisme forårsaget af medikamenter og andre eksogene stoffer (E03.2)

Version: MedElement Disease Guide

generel information

Kort beskrivelse

Amiodaron-induceret hypothyreoidisme - et fald i skjoldbruskkirtelfunktion (hypothyreoidisme) med amiodaron.

Amiodarone er et fedtopløseligt anti-arytmisk benzofuran-lægemiddel, der har en kompleks effekt på skjoldbruskkirtlen (skjoldbruskkirtlen), herunder hormonel stofskifte. Amiodarone har et ret højt jodindhold og kan forværre skjoldbruskkirteldysfunktion på baggrund af dens allerede eksisterende patologi og også forårsage udvikling af destruktiv thyroiditis Thyroiditis - betændelse i skjoldbruskkirtlen
hos patienter med normal skjoldbruskkirtel.
Den samlede forekomst af hyper- og hypothyreoidisme hos patienter, der får amiodaron, er 14-18%. I betragtning af lægemidlets særlige lange halveringstid kan disse problemer forekomme flere måneder efter annullering af amiodaron-terapi.

- Professionelle medicinske guider. Behandlingsstandarder

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftaler

Download appen til ANDROID

- Professionelle medicinske guider

- Kommunikation med patienter: spørgsmål, anmeldelser, aftaler

Download appen til ANDROID

Klassifikation

Etiologi og patogenese

ætiologi

Amiodarone indeholder en stor mængde jod (39% af vægten); en tablet (200 mg) af lægemidlet indeholder 74 mg iod, under metabolismen, hvoraf ca. 7 mg iod frigives pr. dag. Når man tager amiodaron, kommer 7-21 g iod ind i kroppen dagligt (fysiologisk behov for jod er ca. 200 mcg).
Amiodaron akkumuleres i store mængder i fedtvæv og lever. Lægemidlets eliminationshalveringstid er i gennemsnit 53 dage eller mere, og derfor kan amiodaroninducerede thyroidopati forekomme længe efter, at lægemidlet er ophørt.
Som en behandling af livstruende ventrikulære arytmier blev amiodaron godkendt til brug i 1985. Amiodarone er også effektiv til behandling af paroxysmal supraventrikulær takykardi, atrieflimmer og flagrende. Brug af lægemidlet reducerer risikoen for hjerte-kar-dødelighed og øger overlevelsen hos patienter med hjertesvigt.

patogenese

Amiodarone forstyrrer metabolismen og reguleringen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner på alle niveauer. Ved at hæmme deiodinase type 2 forstyrrer det T-omdannelse₄ og T₃ i hypofysetyrotropocytter, hvilket resulterer i et fald i hypofysenes følsomhed over for skjoldbruskkirtelhormoner. Hos mange patienter, der får amiodaron, især i starten af ​​behandlingen, bestemmes en vis stigning i TSH-niveau med et normalt niveau af skjoldbruskkirtelhormoner (euthyroid-hyperthyrotropinæmi).

Virkningerne af amiodaron på skjoldbruskkirtlen:
- blokerer organiseringen af ​​jod og forstyrrer syntesen af ​​skjoldbruskkirtelhormoner i skjoldbruskkirtlen;
- kan føre til udvikling af thyrotoksikose som et resultat af specifik thyroiditis eller udvikling af "jod-bazedovoy" sygdom;
- bremser afstand T₄, undertrykker 5'-deiodinering af T₄ og omvendt T_3;
- stimulerer TSH-sekretion.

Epidemiologi

Faktorer og risikogrupper

Klinisk billede

Symptomer, naturligvis

Den subkliniske version af hypothyreoidisme kan være asymptomatisk, men der kan være tegn på mild skjoldbruskkirtelmangel (ændringer i den følelsesmæssige sfære, hukommelsesnedsættelse, depression) i kombination med nedsat lipidmetabolisme (øget LDL, total kolesterol / HDL, LDL / HDL og lavere HDL).

Depression ved amiodaroninduceret hypothyreoidisme er kendetegnet ved en følelse af panik og en reduceret effekt af antidepressiv behandling. Det antages, at subklinisk hypothyreoidisme ikke er årsagen til udviklingen af ​​depression, men det kan sænke tærsklen for udvikling af depressive tilstande og gøre det vanskeligt at korrigere disse lidelser.

Klager over patienter er som regel forbundet med hypothyreoidisme først efter påvisning af hormonelle ændringer, men hos 25-50% af patienterne kan de opdages med målrettet spørgsmålstegn..

Diagnosticering

Hos patienter, der får amiodaron, bør der foretages en vurdering af skjoldbruskkirtelfunktionen hver 6. måned. I denne proces opdages ofte disse eller andre ændringer.

Amiodaron-inducerede thyroidopati kan også udvikle sig et år efter seponering af lægemidlet, hvilket kræver en omhyggelig undersøgelse af anamnese. Særlig opmærksomhed i denne henseende bør rettes mod ældre patienter med hjertearytmier..

Diagnose af hypothyreoidisme er baseret på bestemmelsen af ​​reducerede niveauer af frit T₄ og forhøjede TSH-niveauer eller en isoleret stigning i TSH i subklinisk hypothyreoidisme. T niveau₃ er ikke en pålidelig indikator, da det hos euthyreoidepatienter, der tager amiodaron, kan være lavt og med hypothyreoidisme - inden for normale grænser.

Laboratoriediagnostik

Differential diagnose

Behandling

Amiodaron-associeret hypothyreoidisme kan fjernes på to måder:

2. Valg af thyreoideahormonerstatningsterapi med fortsat administration af lægemidlet.

I praksis er det i langt de fleste tilfælde afskaffelse af amiodaron ikke muligt, da lægemidlet bruges af sundhedsmæssige årsager, især til behandling af svære ventrikulære takyarytmier. I sådanne tilfælde fortsættes behandlingen med amiodaron normalt, og L-thyroxin ordineres til patienter for at sænke TSH-niveauer til det øvre normale område..
Det anbefales at starte thyreoideahormonerstatningsterapi med minimale doser på 12,5-25 mcg pr. Dag med en gradvis stigning i det fra 4-6 uger til effektiv under kontrol af TSH, EKG eller EKG-overvågning af Holter, mens man undgår dekompensation af hjertepatologi eller udvikling af arytmi.

TSH-niveau er hovedparameteren ved overvågning af erstatningsterapi. Patienten skal forblive under observation for at vurdere dynamikken i tilstanden under behandlingen i de første 6 uger og derefter hver 3. måned. I fravær af ændringer i laboratorieparametre for lipidspektret og kliniske symptomer, annulleres lægemidlet.

En indikation for udnævnelse af L-thyroxinbehandling til patienter med samtidig hjertepatologi og subklinisk hypothyreoidisme er et TSH-niveau over 10 mU / l - for at forhindre udvikling af klinisk hypothyreoidisme og dyslipidæmi.

Indikation for udnævnelse af L-thyroxinbehandling til patienter med samtidig hjertepatologi og subklinisk hypothyreoidisme med et TSH-niveau på mindre end 10 mU / L er tilstedeværelsen af ​​dyslipidæmi.

Algoritme til behandling af amiodaron-associeret hypothyreoidisme

Vejrudsigt

indlæggelse

Forebyggelse

Alle patienter, der planlægger at ordinere amiodaron, skal foretage en undersøgelse af den funktionelle tilstand i skjoldbruskkirtlen og dens struktur. Dette tillader ikke kun at påvise tilstedeværelsen af ​​skjoldbruskkirtlen patologi, men også forudsige den mulige udvikling af thyrotoksikose eller hypothyreoidisme efter påbegyndelse af behandlingen.

Planen for thyreoideaundersøgelse, inden medicinen ordineres, inkluderer:

Tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod TPO øger risikoen for at udvikle amiodaron-associeret hypothyreoidisme hos patienter med autoimmun thyroiditis, især i det første behandlingsår.

Genbestemmelse af serum St. T₄, TSH kan udføres 3 måneder efter behandlingsstart og derefter hver 6. måned. Med normale indikatorer udføres overvågning på et TSH-niveau på 1-2 gange om året, især hos patienter med ændret skjoldbruskkirtel.

Hvis der er en skjoldbruskkirtelpatologi før behandling eller dens udvikling under indtagelse af lægemidlet, udføres behandlingen i henhold til ovenstående anbefalinger.

Overvågning af skjoldbruskkirtelfunktion